Боль головная, глазная, в области лица

БОЛЬ ГОЛОВНАЯ.

Гипертонический криз -  значительное, вне­запное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребле­ние алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др. Симптомы. Гипертонический криз проявляется головной болью, головокру­жением, иногда появлением «тумана» пе­ред глазами, тошнотой и рвотой. Харак­терной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжести за грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хорошего самочувствия. При большой вариабельности клиниче­ских проявлений гипертонического криза для адекватного  оказания неотложной помощи в зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют ги-перкинетический и гипокинетический кризы. При гиперкинетическом кризе по­вышение АД обусловлено в основном за счет избыточной работы сердца (повы­шен сердечный индекс). При гипокинетическом кризе основным механизмом по­вышения АД является повышенное пери­ферическое сопротивление.

При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период гипертонического криза определить тип цен­тральной гемодинамики и поэтому клас­сификация кризов основана на клиниче­ских проявлениях.  Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный.
 
Гипертонический криз I типа (гиперкинетический) развивается быстро, появ­ляются резкая головная боль, головокру­жение, тошнота, мелькание перед глаза­ми, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отме­чается тахикардия. АД повышено, преи­мущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше). Пульсовое давление уве­личивается. На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фаза реполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются преходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.
Криз I типа развивается чаще у боль­ных гипертонической болезнью I и ПА стадии, продолжается несколько часов.
 
Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается у больных гипертонической болезнью 11Б - III ста­дии при недостаточно эффективном лече­нии или нарушении режима жизни. Сим­птомы криза развиваются более медлен­но, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140—160 мм рт. ст.). На ЭКГ — умеренное уширение комплек­са 0/?5, снижение сегмента SТ, двух­фазный или отрицательный зубец Т в ле­вых грудных отведениях. В моче, особен­но в конце криза, значительное количест­во белка, цилиндров и эритроцитов.
 
Осложненный гипертонический кризможет протекать по церебральному, коронарному или. астматическому вариан­ту. В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных ва­риантах криза на фоне высокого АД мо­гут развиваться острая коронарная недо­статочность (коронарный вариант), ост­рая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, прехо­дящее нарушение мозгового кровообра­щения, геморрагический или ишемический инсульт).
 
Неотложная помощь. При не­осложненном гипертоническом кризе I типа внутривенно вводят дибазол (6-10 мл 0,5 % раствора или 3-5 мл 1 % раствора). Противопоказаний для при­менения препарата практически нет. Од­нако у значительной части больных гипо­тензивный эффект сохраняется недол­го - через 2-3 ч. АД вновь повы­шается, поэтому показано одновремен­ное введение мочегонных препаратов (лазикс, - фуросемид): Хороший эффект дает применение бета-блокаторов, осо­бенно, когда криз "сопровождается тахи­кардией или экстрасистолией. Для купи­рования криза обзидан (индерал, пропранолол) вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и со­храняется в течение нескольких часов. В большей степени снижается систоличе­ское давление (бета-блокаторы не при­меняют при бронхиальной астме, выра­женных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной поперечной блокаде сердца). При выраженном эмо­циональном возбуждении, тахикардии хороший эффект может дать внутривен­ное (медленное) или внутримышечное введение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при внутривенном введении рауседила наступает через 5-10 мин.
Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает клофелин (гемитон, катапрессан). При внутривен­ном медленном введении 0,05-0,15 мг клофелина в 5-20 % растворе глюкозы наступает выраженный гипотензивный эффект. После введения клофелина боль­ной должен соблюдать постельный ре­жим в течение 1-2 ч. В условиях стаци­онара, особенно у больных пожилого возраста, желательно капельное внутри­венное введение клофелина в течение 20—30 мин.
Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение 20 мл гиперстата (диазоксида). Снижение АД наступает в течение первых 5 мин и удерживается несколько часов. С боль­шой осторожностью следует применять диазоксид у больных с нарушением моз­гового и коронарного кровообращения. После введения гиперстата (диазокси­да) ввзможно коллаптоидное состояние, которое купируется внутривенным введе­нием 0,5 мл 1 % раствора мезатона.
Эффективно снижает АД при гиперто­нических кризах прием под язык 0,01 г. коринфара (нифедипина).
 
Наиболее трудной задачей является оказание экстренной, помощи больным с осложненным кризом II типа' при на­личии минимальных признаков наруше­ния мозгового или коронарного крово­обращения. Для купирования такого ти­па криза при умеренном повышении АД можно использовать нейролептические средства. При медленном внутри­венном введении 1-3 мл 0,25 % раство­ра (2,5—7,5 мг) дроперидола в 20 мл. 5-20 % раствора глюкозы быстро/улуч­шается самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие начинает прояв­ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.
 Однако эффект бывает непродолжитель­ный - до 1 ч. Для усиления гипотензивного действия дроперидола целесообраз­но назначать диуретики внутрь в сочета­нии с гипотензивными препаратами.
При гипертоническом кризе со значи­тельным повышением АД и признаками острой левожелудочковой недостаточно­сти целесообразно внутривенное введе­ние ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступает при внутривенном капельном введении 1-2 мл 5 % раствора пентамина в 100-150 мл 5-20 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение часа. Следует стремиться сразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30 % по сравнению с исходным уровнем. В дальнейшем АД следует из­мерять каждые 5-10 мин в течение часа при пребывании больного в горизонталь­ном положении. При невозможности ка­пельного введения пентамин можно вво­дить внутривенно медленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5 % раствора в 20 мл 5-20 % раствора глюкозы с не­прерывным контролем за АД. При струй­ном введении пентамина, особенно у по­жилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. В случае его воз­никновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1 % раствора мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблокаторов с дропери-долом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотензивное действие ган­глиоблокаторов.
Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью, купируют, одновременно применяя обез­боливающие средства и нитраты. В зависимости от интенсивности боли виут-ривенно вводят различные средства:
анальгетики (2-4 мл 50 % раствора анальгина), наркотические препараты (промедол, омнопон по 1-2 мл или мор­фин по 1 мл с 0,3 - 0,5 мл 0,1 % раство­ра атропина, разведенные в 20 мл изо­тонического раствора хлорида натрия). Методом выбора для купирования гипер­тонического криза подобного типа явля­ется нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила и 1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл. 5-40% раствора глюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин после введения. Одновременно используют нитраты в виде мазевых аппликации или сустака, нитронга, нитросорбида.
Госпитализация. Больных с не-купирующимся или осложненным гипер­тоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следу­ет госпитализировать в кардиологиче­ское или терапевтическое отделение.
 
Артериальная гипотония.
Симптомы. При артериальной гипо­тонии отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступооб­разная пульсирующая боль, сопровож­дающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения, падает арте­риальное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.
Неотложная помощь. Введе­ние 2 мл 20 % раствора кофеина или 1 мл 5 % раствора эфедрина. Госпитализации не требуется.
 
Мигрень.
Характерна приступооб­разная односторонняя головная боль (гемикрания), сопровождающаяся тошно­той, рвотой и нарушением зрения.
Приступы головной боли и нарушение зрения обусловлены спазмом сосудов мозга и сетчатки. Сосудистые изменения вызываются сложными биохимическими сдвигами в метаболизме серотонина, гистамина и протеолитических ферментов.
Симптомы. Приступ классической (офтальмической) мигрени начинается с ауры, преходящей «мерцающей» ското­мы, вслед за которой возникает головная боль, тошиота, иногда рвота. Боль лока­лизуется в половине головы, противопо­ложной развившейся скотоме. Наиболее интенсивная головная боль отмечается через 30 мин - 1 ч. Характерна боль в лобно-орбитальной области, в затылоч­ной либо височно-затылочной области той же стороны. Определяется напря­женность височной артерии.
В 85 % случаев заболевания скотома отсутствует (так называемая обыкновен­ная мигрень), головная боль локализует­ся в периорбитальной области, распро­страняясь на лоб, висок и затылочно-шейную области. Наряду с болью отме­чаются тошнота, рвота, субфебрилитет, сужение глазной щели, инъецирование коньюнктивы, периорбитальный отек. Интенсивность головной боли и ее дли­тельность (до 16-18 ч) значительно превосходят таковые при офтальмиче­ской мигрени.
 Значительно реже встречается ассоци­ированная мигрень. При этой форме ге-микраническому синдрому сопутствует развитие преходящих или стойких невро­логических дефектов в виде гемипарезов (гемиплегическая мигрень) или парезов отдельных наружных мышц глаза (офтальмоплегическая мигрень).
 Диагноз.
 Приступ мигрени следует дифференцировать от острого приступа глаукомы. Боль, обусловленная глауко­мой, как и при мигрени, локализуется в области орбиты. Отмечаются расшире­ние и неподвижность зрачка, помутнение роговицы, отек век, инъецированные конъюнктивы. Снижение зрения не пред­шествует приступу боли, а завершает его.
Следует помнить, что впервые возник­шие приступы даже типичных вариантов мигрени, не говоря уже об осложнен­ных, должны дифференцироваться от тяжелых органических заболеваний мозга.
 
Мигренозная невралгия.
Симптомы. Характерны приступы интенсивной боли в височно-орбитальной области, по­вторяющиеся в виде болевых атак. При­ступ односторонней боли в височной или орбитальной области с возможной ирра­диацией в челюсть, ухо и шею возникает внезапно без каких-либо продромальных симптомов и внезапно заканчивается. Болевой приступ сопровождается ин­тенсивным слезотечением, ринореей, гиперсаливацией,   инъецированностью конъюнктивы. Больные испытывают чув­ство прилива крови. Иногда головная боль достигает крайней интенсивности, больные мечутся, кричат. Длительность приступа колеблется от 5-10 мин до 1-2 ч. Болевые пароксизмы могут воз­никать несколько раз в сутки. Серии бо­левых приступов продолжаются от не­скольких суток до нескольких месяцев. Они перемежаются с длительными пери­одами полного благополучия.
 
Неотложная помощь. Больно­му необходим покой. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту - 1 г. в сут­ки, при необходимости до 3 г. Более эффективно ее сочетание с кофеином (аскофен). Показаны комбинации индометацина - 0,025 г, амидопирина - 0,5 г, анальгина - 1 г. внутрь и (или) 2 мл. 50% раствора анальгина внутримышеч­но или внутривенно, реопирин - 1 таб­летка внутрь и (или) 5 мл внутримышеч­но, вольтарен - 3 мл. Эффективны пенталгин, седалгин.
 
Наиболее эффективным действием при мигренозном приступе обладают препа­раты спорыньи, в частности эрготамина гидротартрат. Препарат  назначают внутрь и сублингвально по 1-2 таблетки (1-2 мг), а также внутримышечно или подкожно по 1 мл 0,05 % раствора эрго­тамина, реже эрготамин вводят внутри­венно по 0,5 мл. Действие препарата по­тенцируется одновременным назначени­ем кофеина по 2 мл 20 % раствора подкожно либо по 0,2 г. внутрь. Эффек­тивны таблетки кофетамина, содержащие 1 мг эрготамина и 10 мг кофеин-бензоата натрия. Препараты, содержа­щие эрготамин, противопоказаны при органических поражениях сосудов моз­га, сердца и конечностей, при тиреотоксикозе, болезнях почек, печени, артери­альной гипертонии и беременности. При рвоте вводят седуксен - 2 мл 0,5 % раствора внутримышечно или внутривен­но, пипольфен - 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно, супрастин - 1 мл 2 % раствора внутримышечно, димедрол - 1 мл 1 % раствора, внутримышечно, на­ряду с вводимыми парентерально аналь-гетиками благоприятное воздействие оказывают горчичники на заднюю повер­хность шеи, смазывание висков ментоло­вым карандашом, горячие ножные ван­ны, горячий (иногда холодный) компресс на голову.
 
Затылочная невралгия  и нейная мигрень.
Затылочная невралгия — группа болевых синдромов, локализующихся в затылочной части го­ловы и связанных с поражением заты­лочного нерва. Различают первичную и вторичную затылочную невралгию. При­рода первичной невралгии затылочного нерва неясна. Вторичные формы обус­ловлены дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника.
Симптомы. Характерны приступы односторонней боли в шейной области, иррадиирующей в затылок. Боль усили­вается при кашле, чиханье, при пово­ротах головы. При установлении диагно­за необходимо помнить о возможности деструктивных процессов в верхних шей­ных позвонках (туберкулезный кариес) в молодом возрасте и метастазах рака в позвоночник у лиц пожилого возраста.
 
Мигрень шейная.
В основе заболева­ния лежит раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии, вызыва­емое унковертебральным артрозом.
Симптомы. Характерны приступы боли в одной половине головы, иррадиирующей из затылочных в передние отде­лы вплоть до лобноорбитальной области. Болевой синдром сопровождается веге-тососудистыми нарушениями, головокру­жением, нарушением слуха, тошнотой, парестезиями в глотке. Нередки обще­невротические симптомы. Именно богат­ство вегетативных и невротических сим­птомов отличает шейную мигрень от за­тылочной невралгии.
 
Неотложная помощь. Ацетилсалициловая   кислота - 1 г, амидопи­рин - 0,5 г, анальгин - 0,5-1 г внутрь и (или) 1 мл 50 % раствора внутримьь шечно или внутривенно. Реопирин по 1 таблетке внутрь и (или) 5 мл. внутри­мышечно, индометацин - 0,025 г, ибупрофен - 0,2-0,4 г, баралгин - 1 таб­летка внутрь и (или) 5 мл внутримышеч­но. Возможна комбинация анальгетиков. Горчичники на заднюю шейную область. Обезболивающие растирания.
При шейной мигрени наряду с вышеу­казанными средствами назначают внутрь ганглиоблокирующие препараты (пахикарпии - 0,1 г, ганглерон - 0,04 г) и нейролептики (аминазин - 0,05-0,1 г, тизерцин - 0,025 г и др.), спазмолитики.
 
Менингеальный синдром.
Включает совокупность таких симптомов поражения мозговых оболочек, как го­ловная боль, рвота, ригидность затылоч­ных и спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания но­ги в коленном суставе после предвари­тельного сгибания ног под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах) и Брудзинского, (при пассивном сгиба­нии головы к груди у больного, лежаще­го на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедрен­ных суставах), а у маленьких детей сим­птом подвешивания Лесажа (при подня­тии ребенка на руки ноги его остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах). Менингеальный синдром раз­вивается при менингите, субарахнои-альном или паренхиматозном кровоиз­лиянии, абсцессе мозга, отеке мозга.
Симптомы. Головная боль - наи­более демонстративное проявление пора­жения мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным процессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается посте­пенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит характер «распирающей», ощущается по всей го­лове или преимущественно в лобных, ви­сочных или затылочных отделах. Неред­ко боль распространяется на шею, сопро­вождается светобоязнью, усиливается при движении головы.
Важным компонентом менингеального синдрома является общая гиперестезия: больные болезненно реагируют на любое внешнее раздражение - яркий свет, громкий звук, прикосновение к коже. Менингеальный синдром может слу­жить проявлением менингизма, который нередко возникает при инфекционных за­болеваниях и токсикозах. Явления пре­ходящего менингизма, возникающие примерно в 20 % случаев после люмбальной пункции, носят название по-стпункционного синдрома.
Решающее значение в определении природы менингеального синдрома при­надлежит исследованию спинномозговой жидкости. В случае менингита при по­ясничном проколе ликвор вытекает под повышенным давлением, внешний вид его определяется числом клеточных эле­ментов. Он может быть прозрачным, мут­ным или гнойным. Характерной особен­ностью острой стадии менингита служит плеоцитоз при незначительном или уме­ренном повышении содержания белка (клеточно-белковая диссоциация). При субарахноидальном кровоизлиянии ли­квор окрашен кровью. При менингизме состав и прозрачность спинномозговой жидкости не изменяются.
Следует помнить, что у лиц преклонно­го возраста и у детей до 3 мес. менингеальный синдром выражен незначительно. У детей можно выявить дополнитель­ный признак - выбухание родничка черепа как" следствие гиперсекреции ликвора.
 
Неотложная помощь определя­ется характером заболевания. Госпитализация в неврологиче­ское или инфекционное отделение необходима во всех случаях обнаружения менингеального синдрома.
 
Менингиты.
Менингит - острое инфекционное заболевание с преимуще­ственным поражением мозговых оболо­чек. Выделяют первичные и вторичные менингиты. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга различают гнойные и серозные ме­нингиты.
 
Гнойные менингиты — группа заболе­ваний с преимущественным поражением оболочек мозга бактериальной природы. К первичным гнойным, менингитам относится менингококковый эпидемическими цереброспинальный менингит.      
Симптомы развиваются остро, тем­пература повышается до 38-39 °С, воз­никает резчайшая головная боль, кото­рая может иррадиировать в шею, спину и ноги. Головная боль сопровождается рвотой, общей гиперестезией, появляют­ся менингеальные симптомы. Сознание сначала сохранено, но при отсутствии адекватного лечения больной быстро впадает в сопорозное состояние. Нередко отмечаются герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках и геморра­гическая сыпь. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом форму­лы влево, увеличение СОЭ. Спинномозго­вая жидкость в первые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1- 2-й день давление ее резко повышается, она становится мутной, приобретает се­роватый или желтовато-сероватый цвет. Количество клеток достигает сотен и ты­сяч в 1 мкл. плеоцитоз преимущественно нейтрофильиый, лишь при вяло текущем процессе возможно преобладание лим­фоцитов. В ликворе резко снижено со­держание сахара.
 
Вторичные гнойные менингиты могут быть следствием травмы черепа, резуль­татом диссеминации инфекции из гной­ных очагов при гнойном отите или гаймо­рите на оболочки мозга либо результа­том метастазирования инфекции из отда­ленных гнойных очагов. Чаще возникают отогенный и травматический менингит.
Симптомы. Заболевание начинает­ся с резкого ухудшения общего состоя­ния, головной боли, повышения темпера­туры, озноба. Рано возникают менинге­альные симптомы, рыстро наступает. нарушение сознания, сопровождающееся нередко психомоторным возбуждением, галлюцинациями, судорогами. Спинно­мозговая жидкость мутная, резко повы­шен нейтрофильныи цитоз. В крови обна­руживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Необходимо различать гнойный менин­гит и абсцесс мозга, имеющие много об­щих черт. Абсцесс головного мозга ха­рактеризуется брадикардией, нарастани­ем очаговых симптомов при стихании признаков воспалительного процесса, смещением срединных структур при эхографии.
 
Серозные или асептические менингиты. Клфуппе первичных серозных менингиту относятся первичный острый хорио-чаенингит Армстронга и серозные менин­гиты, вызываемые группой энтеровирусов Коксаки и ЕСНО. Заболевание характеризуется серозным типом воспа­ления мягких мозговых оболочек (лим-•фоцитарный плеоцитоз в ликворе). Тече­ние и исход первичных серозных менин­гитов в подавляющем большинстве слу­чаев благоприятные.
 
Вторичные серозные менингиты могут возникать при самых разнообразных инфекциях: полиомиелите, пневмонии, эпи­демическом паротите, бруцеллезе и пр. Чаще других встречается менингит, вызванный вирусом эпидемического па­ротита. Заболевание поражает в основ­ном детей дошкольного и школьного воз­раста. Паротитный менингит развивает­ся   остро,   сопровождается   резким подъемом температуры (39-40 °С), ин­тенсивной головной болью, многократной рвотой. Менингеальные симптомы выра­жены не особенно резко.
Решающее значение в диагностике ме­нингита имеет исследование спинномоз­говой жидкости. Характерен лимфоцитарный плеоцитоз. Количество белка слегка повышено (0,6-1 г/л), но может быть и нормальным. Содержание глюко­зы в ликворе нормальное. Течение за­болевания в большинстве случаев бла­гоприятное.
 
Туберкулезный менингит в отличие от других менингитов развивается медлен­но. Незначительной интенсивности го­ловная боль обычно появляется на форе общего недомогания, повышенной утом­ляемости, сонливости, иногда субфебрильной температуры. При отсутствии адекватного лечения головная боль и другие менингеальные симптомы неук­лонно нарастают.
Характерное для туберкулезного, ме­нингита медленное развитие заболева­ния затрудняет диагностику. Важно сво­евременное исследование спинномозго­вой жидкости. Обнаружение в ней повы­шения уровня белка до 1-5 г/л и боль­ше, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (100-200 клеток в 1 мкл), сниже­ние содержания глюкозы подтверждают диагноз туберкулезного менингита.
Неотложная помощь. При гной­ных менингитах назначают бензилпени-циллин внутримышечно от 12000000 до. 24000000 ЕД в сутки. Пенициллин вво­дят с интервалами 4 ч (6 раз в сутки) взрослым и через 2-3 ч грудным детям. Применяют и полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин). Ампициллин вводят внутривенно по 2-2,5 г. каждые 6 ч., а метициллин - по 1 г каждые 4 ч. внутримы­шечно, оксациллин вводят по 1 г каждые 6 ч внутривенно медленно.
Высокоэффективны антибиотики из группы цефалоспоринов - цепорин, цефамезин (кефзол, цефазолин). Их при­меняют по 1 г. каждые 4 ч в сутки, внут­ривенно или внутримышечно. При разви­тии острого отека и набухания мозга требуется введение дегидратирующих средств - 15-20 % раствора маннитола из расчета 1-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного капельно внут­ривенно в сочетании с внутримышечными инъекциями 2 мл. 1 % раствора лазикса и приемом глицерина внутрь из расчета 1 мл/кг. При туберкулезном менингите назначают тубазид по 0,3 г. внутрь 3 ра­за в день, внутримышечно инъекции стрептомицина по 1 г один раз в сутки, этамбутол внутрь по 25 мг/кг в сутки. При первичных серозных менингитах и паротитном менингите показаны аналь-гетики и умеренная дегидратация.
Госпитализация срочная.
 
Опухоли головного мозга.
Головная боль, возникающая при опухо­ли головного мозга, обусловлена повышением внутричерепного давления, сдавлением или растяжением твердой мозго­вой оболочки и сосудов.
Симптомы. Головная боль может быть приступообразной, особенно сильно беспокоит ночью или ранним утром. По­степенно головная боль нарастает в интенсивности и становится все более про­должительной, приобретая постоянный характер. Боль усиливается при любых обстоятельствах, приводящих к повыше­нию внутричерепного давления: физиче­ском напряжении, волнении, кашле, чи­ханье и пр. Интенсивность головной боли может зависеть от положения больного, усиливаться при лежании на одном боку и уменьшаться при определенном поло­жении, не всегда обычном, например при положении на кровати с опущенной вниз головой.
Больные описывают головную боль как распирающую, разрывающую. На высо­те приступа они хватаются за голову, кричат, стонут или застывают в каком-либо определенном положении.
Повышение внутричерепного давления сопровождается, помимо головной боли, рвотой, особенно по утрам, застойными явлениями, выявляемыми при исследова­нии глазного дна, иногда изменением психики, развитием состояния оглушенности, галлюцинаций, бреда.
 При опухолях задней черепной ямки, особенно при опухолях IV желудочка, развиваются приступы резкой головной боли, сопровождающиеся тошнотой или рвотой, головокружением, расстройством дыхания или сердечной деятельности. Болевые ощущения усиливаются при по­пытке изменить положение головы. В ре­зультате ущемления продолговатого моз­га вследствие давления на него минда­лин мозжечка, вклинивающихся в за­тылочное отверстие, развивается окклю-зионно-гипертензионный криз с наруше­нием дыхания и сосудодвигательными расстройствами.
При опухолях супратенториальной ло­кализации, чаще височной доли, может возникнуть височно-тенториальное вкли­нение, проявляющееся симптомами по­вышения внутричерепного давления, рез­ким усилением головной боли, сопровож­дающейся рвотой, в сочетании с при­знаками сдавления и деформации сред­него мозга: параличом взора вверх, снижением реакции зрачков на свет, рас­стройством конвергенции, анизокорией, запрокидыванием головы назад, наруше­нием слуха, вегетососудиетыми рас­стройствами, двусторонними патологиче­скими знаками, повышением сухожиль­ных рефлексов.
 
Неотложная помощь.
Голова больного должна находиться в возвы­шенном положении. Для уменьшения отека мозга вводят 2 мл. 1 % раствора лазикса внутримышечно или внутривен­но, маннитол по 1-1,5-г/кг в сутки в ви­де 15-20 % раствора, глицерин по 1 мл/кг через каждые 3-4 ч внутрь. Применяют также анальгетики.
Госпитализация. Больной с гипертензионным синдромом подлежит срочной госпитализации в нейрохирурги­ческое отделение.
 
Неврозы.
У больных, страдающих неврастенией и истерией, может наблю­даться головная боль невротическаго ха­рактера.
Симптомы. Больные жалуются на боль сжимающего характера или боль на ограниченном участке головы с ощуще­нием «вбитого гвоздя». Как правило, эти болевые ощущения сопровождаются раз­дражительностью, повышенной утомляемостью, плаксивостью и т. д. Головная боль значительно усиливается при отрицательных эмоциях, нервном напряже­нии, волнении, длительной умствеццой нагрузке. Отмечаются тремор пальцев рук, равномерное повышение сухожьздь.
 
Неотложная помощь.
Анальгетики - амидопирин по 0,25 г, анальгин по 0,5 г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 5-15 мг, седативные средства - настойка валерианы по 20-30 капель, настойка пустырника по 30-50 капель. Психотерапия. Госпитализации не требуется.
 
Субарахноидальное кровоизлияние.
Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние бывает обуслов­лено интракраниальными аневризмами, локализующимися преимущественно на основании мозга. Субарахноидальное кровоизлияние может быть одним из компонентов тяжелой черепной травмы. Реже оно обусловлено гипертонической болезнью и болезнями крови.
Симптомы. В клинической картине заболевания преобладает синдром раз­дражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, неред­ко психомоторное возбуждение. В неко­торых случаях развивается эпилептиче­ский припадок.
Головная боль возникает внезапно «как удар по голове», быстро становится генерализованной и распространяется на шею и спину. Боль в спине и ногах может возникнуть через несколько часов или дней после кровоизлияния в результате раздражения излившейся кровью кореш­ков пояснично-крестцовых нервов. Иног­да уже в первые часы после инсульта на глазном дне могут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатку или застойные соски. В острой фазе заболевания воз­никает гипертермия, реже альбуминурия, глюкозурия, артериальная гипертония и изменения ЭКГ.
Диагноз подтверждается обнаружени­ем крови в спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция позволяет диффе­ренцировать Субарахноидальное кровоизлияние от менингита. Для спонтанных субарахноидальных кровоизлияний характерно значительное повышение в спинномозговой жидкости содержания белка (до 5-15 г/л). Эрит­роциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во избежание ошибки следу­ет иметь в виду, что в первые часы после тйгсульта кровь иногда не успевает попасть в нижние отделы спинального подоболочечного пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться "Призрачной. Примесь к ней крови при
травматичной пункции удается правиль­но распознать на основании просветле­ния жидкости во второй и третьей про­бирках и при отсутствии ксантохромии после центрифугирования.
 
Неотложная помощь.
Строгий постельный режим. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят 2 мл 0,5 % седуксена или 2 мл 2,5 % аминазина. Для уменьшения головной боли 1 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно или внутривенно либо 1 мл 2 % раствора промедола прдкожно. Внутривенно вводят по 100 мл 5 % рас­твора аминокапроновой кислоты каждые 4 - 6 ч. Одновременно назначают 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно и глюконат кальция - 10 мл 10 % рас­твора внутривенно. При артериальной гипертонии назначают допегит по 3-4 таблетки (0,25 г) в день и диуретики - 2 мл 1 % раствора лазикса внутри­мышечно или внутривенно.
Госпитализация срочная на но­силках в неврологическое или нейрохи­рургическое отделение.
 
Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки. Возникает при наличии в организме гнойных оча­гов - (мастоидит, отит, флегмона орби­ты, фурункулез).
Симптомы. Развиваются лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, брадикардия, менингеальные и очаговые сим­птомы в зависимости от локализации процесса. При тромбозе кавернозного синуса отмечаются экзофтальм, отек век и конъюнктивы, корня носа, параличи глазодвигательных мышц, боль в облас­ти иннервации первой ветви тройничного нерва.
При тромбозе поперечного синуса - припухлость в области сосцевидного от­ростка, боль при поворотах головы в здо­ровую сторону, иногда двоение в глазах, сопорозное состояние.
Тромбоз верхнего сагиттального сину­са сопровождается возникновением эпилептических припадков, геми- и парапле­гией, сопорозным состоянием, переходящим в кому. В части подобных случаев при люмбальной пункции получают кро­вянистую спинномозговую жидкость. Возможность тромбофлебита мозговых вен надо иметь в виду при возникновении церебральной симптоматики у родильниц и рожениц.
 
Неотложная помощь. Назнача­ют массивную терапию антибиотиками: по 12 000 000-24 000 000 ЕД пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно гепарин в дозе 18000—25000 ЕД. Госпитализация экстренная в стационар.
 
Энцефалит острый.
 
Клещевой весенне-летний энцефалит является при-родно-очаговым, эндемическим заболе­ванием. В СНГ встречается на Дальнем Востоке, в Сибири (южные районы), на Урале и редко в центральных областях. Заболевание развивается после укуса клеща, сопровождается сильной голов­ной болью, рвотой. В связи с поражени­ем серого вещества ствола мозга и шей­ного отдела спинного мозга на фоне об­щеинфекционных симптомов возникают грубые бульбарные нарушения и вялые параличи шеи и верхних конечностей.
 
Сыпнотифозный энцефалит характери­зуется сильной головной болью, бредом, возбуждением, менингеальньши симпто­мами, появлением сыпи на коже тулови­ща и сгибательных поверхностей рук.
 
Геморрагический энцефалит включает группу поражений головного мозга ин­фекционного, аллергического, дисметаболического и токсического генеза. Заболевание проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, возникновени­ем очаговых знаков, затемнением созна­ния.
 
Некротический энцефалит, вызывае­мый вирусом Herpes simplex,— редкое, тя­жело протекающее заболевание. Харак­теризуется острым началом, развитием коматозного состояния, гипертермией, судорогами, двигательными нарушения­ми в виде гемипарезов или гемиплегий и другими неврологическими симптома­ми, свидетельствующими о тяжелом по­ражении вещества головного мозга.
 
Комариный осенне-летний (японский) энцефалит встречается на Дальнем Вос­токе. Переносчиком инфекции являются комары. Острое лихорадочное заболева­ние, проявляющееся высокой температу­рой, сильной головной болью, ранним и глубоким нарушением сознания, менингеальными симптомами, гиперемией лица и конъюнктивы. Заболевание часто сопровождается осложнениями в виде пневмонии, церебральных геморрагий, нарушений психики. Одна из особенно­стей заболевания - возможность вне­запной смерти в стадии начинающегося выздоровления.
 
Неотложная помощь. Постель­ный режим; При тяжелом течении, раз­витии коматозного состояния с первых часов необходимы массивные дозы глюкокортикоидных гормонов - преднизолона внутривенно капельно 600-1000 мг/сут. В случаях средней тяжести назначают внутрь по 4 мг 4 раза в сутки дексаметазон. При клещевом энцефалите вводят специфический гаммаглобу­лин – 6-9 мл внутримышечно. Госпитализация в инфекционное отделение.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЛИЦА.
Боль в области лица преимущественно возникает при различных поражениях тройничного нерва, языкоглоточного не­рва, крылонебного узла, коленчатого ганглия лицевого нерва, носоресничного нерва, может проявляться также в виде ангионевралгий, синдрома патологиче­ского прикуса.
 
Симптомы. При невралгии тройнич­ного нерва наиболее характерный при­знак - интенсивная приступообразная боль в зоне иннервации ветвей нерва, которая может возникать как без види­мой причины, так и от раздражения пус­ковых, так называемых курковых зон - участков кожи лица или слизистой обо­лочки полости рта. Болевые приступы сопровождаются гиперемией лица, сле­зоточивостью, повышенным потоотделе­нием, иногда - отечностью, герпетическими высыпаниями, двигательной ак­тивностью мимической мускулатуры. Иногда отмечается снижение кожной, главным образом тактильной, чувстви­тельности в зоне иннервации тройнично­го нерва.
Для невралгии языко/глоточного нерва характерна сильная, приступообразная боль в области глотки, миндалин, корня языка, угла нижней челюсти, в слуховом проходе, впереди ушной раковины. На­чало приступа болей может быть связано с разговором или приемом пищи. При­ступ сопровождается сухостью во рту, появлением густой вязкой слюны.
При невралгии крылонебного узла (синдром Сладера) приступообразная (в течение нескольких часов, а иногда и суток) распирающая боль появляется вначале в глубоких отделах лица, а затем распространяется на небо, язык, кожные покровы височной области, глазное ябло­ко. Наблюдаются отечность век, гиперемия конъюнктивы, обильное выделение слюны, носовой слизи, слезоточивость! Могут быть участки гиперемии на щеках.
Поражение коленчатого ганглия лице­вого нерва вирусом опоясывающего лишая характеризуется появлением жгу­чей, приступообразной или постоянной боли в области уха, иррадиирующей на лицо, затылочную область и шею. Возни­кают герпетические высыпания в наруж­ном слуховом проходе, парез мимической мускулатуры, головокружение.
Невралгия носорресничного нерва ха­рактеризуется приступообразной мучи­тельной болью в области глазного ябло­ка и половине носа. Боль усиливается в ночное время. Кожа лба и носа отечна, гиперемирована, бывают сыпи. При ос­мотре глаза определяется конъюнктивит, кератит, иридоциклит и даже изъязвле­ния. Слизистая оболочка носа гипертрофирована, гиперемирована, обильная ринорея. При пальпации определяется бо­лезненность в области внутреннего угла глазницы и соответствующей половины носа. Заболевание связывают с патоло­гическими изменениями в придаточных пазухах носа, с искривлением носовой перегородки, с заболеваниями зубочелюстной системы.                     
При ангионевралгии на фоне общего недомогания возникает приступообраз­ная, сверлящая   непродолжительная боль, которая распространяется по ходу ветвей наружной сонной артерии. Порой она тупая, давящая, иррадиирует в височно-теменную и лобную области, глаз­ные яблоки, нос. Пальпаторно определя­ется болезненность в области проекции сосудов, уплотнение сосудистой стенки за счет периартериита. Нередко бывают конъюнктивит, увеличение небных мин­далин, снижение остроты зрения. Боле­вой приступ может провоцироваться употреблением алкоголя, мороженого;
чаще всего он возникает на фоне ум­ственного утомления и эмоциональных стрессов. По ходу сосудов кожа гипере­мирована, влажная; отмечается повы­шенная саливация и слезотечение.
При синдроме патологического прикуса боль появляется вначале в височной области, глазном яблоке, скуловой кости, области уха, а затем распространяется в затылочную область и область лица. Причиной боли могут быть полная или частичная адентия, нарушение прикуса, некоординированные движения нижней челюстью, различные дисфункции жева­тельных мышц. Страдают преимуще­ственно лица с неуравновешенной нерв­но-эмоциональной сферой.
 
Неотложная помощь. При болевых приступах невралгии тройничного нерва назначается внутрь карбамазепин (финлепсин) по 0,05 г с повышением до­зы до 0,2 г, транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г 3 раза в день, седуксен по 0,005 г 2-3 раза в день), антигистаминные препараты (дипразин, пипольфен 0,025 г. 2-3 раза в день, димедрол 0,03 г. 3 раза в день) в сочетании с вита­минами группы В и никотиновой кисло­той. При невралгиях языко- глоточного не­рва неотложная помощь состоит в сма­зывании области небных миндалин 10 % раствором новокаина.
 
Неотложная помощь при невралгии крылане бного узла состоит в смазывании дистального участка средней носовой ра­ковины 3 % раствором кокаина, что мо­жет служить и важным диагностическим тестом. Внутрь назначаются анальгетики, седуксен в обычных дозах.
 
При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва назначаются внутрь анальгетики в обычных дозах, десенсиби­лизирующие средства (1 мл. 2 % раство­ра супрастина или 1 мл. 1 % раствора димедрола внутримышечно).
 
При невралгии носоресничного нерва слизистая оболочка переднего отдела но­совой полости смазывается 5 % раство­ром кокаина с адреналином.
Для снятия болевых приступов при ангионевралгиях проводятся новокаиновые блокады 1 % раствором новокаина по ходу сосудов.
 
Неотложная помощь при болевом син­дроме патологического прикуса заключа­ется в назначении анальгетиков, малых транквилизаторов в обычных дозах. 
Госпитализация показана при длительно текущих болевых приступах, трудно поддающихся купированию.
 
 
БОЛЬ ГЛАЗНАЯ.
Причиной глазной боли могут быть повреждения глаза и его придатков, ожоги, глаукома, воспаления со­судистой оболочки (ириты, иридоциклиты), роговой оболочки (кератиты), теноновой капсулы глаза (тенонит), острое воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит).
 
Глаукома.
Боль в глазу при глауко­ме связана с- повышением внутриглазно­го давления, наблюдается у части боль­ных открытоугольной глаукомой, хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания.
 
Симптомы. Боль в глазу сопровож­дается появлением тумана, радужных кругов. При осмотре - небольшая за­стойная инъекция, отек роговицы, зрачок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем обычно. При систе­матическом применении миотиков клини­ческая картина стушевана. При специ­альном исследовании выявляются повы­шение внутриглазного давления до 35-50 мм рт. ст., часто снижение остроты зрения, специфические изменения поля зрения (расширение слепого пятна, коль­цевые скотомы, сужение границ).
Диагноз ставят на основании жа­лоб и данных комплексного обследова­ния.
 
Неотложная помощь. Инстал­ляции 1-2 капель 1 % или 2 % раствора пилокарпина 2-3 раза в день. В ряде случаев инстилляции пилокарпина сни­мают болевой синдром в связи с пони­жением внутриглазного давления.
Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на глаукому, необходимо направить больного к офтальмологу для детального обследования и подбора индивидуально­го мистического режима. При неэффек­тивности медикаментозного лечения ре­комендуется хирургическое вмешатель­ство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания.
 
Глаукома, острый приступ.
Боль в гла­зу может возникнуть при резком повы­шении внутриглазного давления в случа­ях декомпенсации глаукомы - так назы­ваемый острый приступ глаукомы. Она
может появиться внезапно, впервые в ви­де острого приступа или же возникает на фоне обострения хронического течения заболевания.
Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок, затылоч­ную область, по ходу тройнинного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость. Желудочно-кишечная симптоматика симули­рует иногда отравление, желудочно-кишечную интоксикацию. При осмотре оп­ределяются отек век, застойная инъек­ция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая, зрачок широ­кий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное яблоко при паль­пации болезненное, твердое. Внутриглаз­ное давление достигает 50-60 мм рт. ст.  Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от острого иридоциклита.
 
Неотложная помощь направле­на на снижение внутриглазного давле­ния. Срочная инстилляция миотиков (2 % раствор пилокарпина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013 % раствор фос-факола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05 % раствор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание за веко лекарственной пленки с пилокарпином. Внутрь-диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г. 3-4 раза в день, 30 % раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия по 100-200 г. Одновре­менно проводят отвлекающую терапято (пиявки на висок, горчичники на затьстак и икры, горячие ножные ванны). Для дегидратации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40 % раствора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных дозах седативные средства, снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую смесь (1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола или 2,5 % раствора пиполь-фена).
Госпитализация в офтальмоло­гический стационар. Некупирующийся острый приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмеша­тельству.
 
Ириты и иридоциклиты.
Боль обусловливается воспалительным про­цессом в радужке и цилиарном теле (иридоциклит), реже изолированно в ра­дужке (ирит). Причиной заболевания могут быть инфекция или токсико-аллер-гический процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты возникают в результате эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспалении миндалин, поражении пазух носа, карие­се зубов, токсоплазмозе и некоторых других заболеваниях. Причиной токсико-аллергических процессов в сосудистой оболочке глаза являются ревматизм, хронические полиартриты, болезнь Рей­тера, болезни обмена веществ.
Симптомы. При остром ирите силь­ная боль в глазу сопровождается вы­раженной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, «запотелостью» эндоте­лия роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной фор­мы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней поверхности хрусталика. При иридоциклите к описанным проявлениям воспаления присоединяются отложения на задней поверхности роговицы (преципитаты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся при вовлечении в процесс всего сосудистого тракта (увеит).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных обследования, заболевание дифференциру­ют от острого приступа глаукомы и ба­нального конъюнктивита.
 
Неотложная помощь должна оказываться офтальмологом, при задержке специализированной помощи лече-эвие проводится любым врачом.
Общим для всех иритов и иридоцикли-огвв лечением является назначение явяутрь антибиотиков широкого спектра (действия, бутадиона, иногда кортикостероидов. Местно обязательно закапыва­ние мидриатиков: 0,25 % раствор скопо-ламина 4-6 раз в день по 2 капли, 1 % раствор атропина 4 раза в день по 2 кап­ли. При отсутствии расширения зрач­ка - инсталляции 1-2 капель 1 % рас­твора адреналина гидрокарбоната или инъекции 1 мл 0,1 % раствора адренали­на гидрохлорида, или 1 мл 1 % раство­ра мезатона под конъюнктиву. Обяза­тельно назначение кортикостероидов в виде инстилляций по 1-2 капли 4-6 раз в день (дексаметазон или гидрокррти-зон), в условиях офтальмологического стационара - в виде инъекций под конъюнктиву по 0,2-0,4 мл. ежедневно, иногда назначают антибиотики в инъек­циях под конъюнктиву. Проводят отвле­кающую терапию (пиявки на височную область, горчичники на затылок и икры).
Госпитализация в офтальмоло­гическое учреждение показана при от­сутствии эффекта от медикаментозного лечения.
 
Конъюнктивит острый.
Различают инфекционный, аллергический, ост­рый эпидемический и острый аденовирусный конъюнктивит.
 
Инфекционный конъюнктивит. Причи­ной чаще всего являются стафилококк, пневмококк, стрептококк, палочка Моракса — Аксенфельда.
Симптомы: режущая боль в глазах, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечение, обильное гнойное отделение. Диагноз - первичный на основании клинических проявлений; в специализи­рованном учреждении лабораторными методами выявляется возбудитель забо­левания.
 
Неотложная помощь. Инстал­ляция сульфаниламидных препаратов и (или) антибиотиков (30 % раствор сульфацила натрия, 10 % раствор сульфапи-ридазина натрия, 10 % раствор норсульфазола, 0,25 % раствор левомицетина, раствор пенициллина 100000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и пр.) по 2 капли: 4-6 раз в день и в виде глазных мазей (1 % мазь тетра­циклина, 30 % мазь сульфапиридазина натрия и пр.) 2-3 раза в день. Наиболее эффективно назначение глазных лекар­ственных пленок с сульфапиридазином или канамицином 1-2 раза в день в конъюнктивальную полость за нижнее веко.В первые часы заболевания эффектив­но применение экспресс-метода лечения: закапывание растворов антибиотиков каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем ежечасно в течение 10—12 ч. На палоч­ку Моракса — Аксенфельда специфиче­ски действует 0,25 % раствор сульфата цинка в 2 % растворе борной кислоты. Закапывание 3—4 раза в день по 1— 2 капли.
  
Всю подробную информацию о боли см. в разделе мед. энциклопедия / терапия!
<
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));