Шок

Анафилактический шок.  

Чаще развивается в ответ на парентераль­ное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препара­ты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении про­вокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно воз­никновение анафилактического шока при укусах насекомых.
 
Симптомы.
Клиническая картина анафилактического шока характеризует­ся быстротой развития — через несколь­ко секунд или минут после контакта с ал­лергеном. Отмечается угнетение созна­ния, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с по­явления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наобо­рот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артери­альное давление резко падает, пульс ста­новится нитевидным, может быть выра­жен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. 
 
Смерть может наступить от острой дыхательной недо­статочности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосуди­стой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга!
 
Неотложная помощь:
1) пре­кращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута 
    проксимальнее (выше) места введения аллергена;
2) помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить боль­ного и
    зафиксировать язык для предуп­реждения асфиксии;
3) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена
    (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1 % раствора адреналина.
    Если арте­риальное давление остается низким, че­рез 10-15 мин введение
    раствора адре­налина следует повторить;
4) большое значение для выведения больных из ана­филактического шока имеют
    препарата группы кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе
    75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг;
    при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести
    внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2- 4 мл
    2,5 % раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2 % раствора или ди­медрол -
    5 мл 1 % раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4 % раствора
    эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин - 2 мл
    0,5 % раствора подкож­но;
7) при появлении признаков сердеч­ной недостаточности ввести коргликон —
    1 мл 0,06 % раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс
    (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе
    натрия хлорида;
8) если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина,
    ввести 1000000 ЕД. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия
    хлорида;
9) введение гидрокарбоната натрия - 200 мл 4 % раствора и противошоковых
    жидкостей. При необходи­мости проводят реанимационные мероп­риятия,
    включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интуба­цию
    бронхов. При отеке гортани - трахерстомия.
После выведения больного из анафи­лактического шока следует продолжать
введение десенсибилизирующих препа­ратов, кортикостероидов,
дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
 
Гемолитический шок.
Иммунологические осложнения разви­ваются в результате трансфузии крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус - антигенам. При перелива­нии иногруппной крови возникают гемолиз, гемалитический шок.
 Последние мо­гут развиться также при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1) группы (от универсального донора) лицам с другой группой крови может представлять боль­шую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реципиентов агглютинина­ми донорской крови. Кроме того, кровь донора может оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам МN, Рр, антигенам лейкоцитов или тромбоци­тов.
Внутрисосудистый гемолиз может раз­виваться и при переливании резус-поло­жительной крови больному с резус-отри­цательной. кровью. Это осложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии, но возможно и при первом переливании крови. Осложнения могут также развиться при трансфузии резус-положительному реципиенту крови от ре­зус-отрицательного донора,сенсибилизи­рованного ранее к изоантигену.
Симптомы.
При переливании иногруппной по АВО факторам крови тяже­лая реакция развивается, как правило, очень быстро, иногда сразу после введе­ния 10-15 мл крови: Возникают потря­сающий озноб, боль а пояснице, за гру­диной, головная боль, тошнота, бронхоспазм. Кожные покровы вначале гипере-мированы, затем бледнеют, покрываются потом. Быстро повышается температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдо­хом. Пульс резко учащается. АД крити­чески падает. Затем наступают потеря сознания, иногда судороги, непроизволь­ное моче- и калоотделение. Моча становится вначале красного, затем бурого цвета. Следует, однако, отметить, что при переливании иногруппной крови больному, находящемуся в коматозном состоянии или под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается. Единственными признака­ми трансфузионного осложнения у него могут быть повышенная кровоточивость тканей, снижение АД и изменение цвета мочи, причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения зна­чительного объема несовместимой крови.
Через 18-20 ч после выведения боль­ного из шока, иногда раньше, появляют­ся нарастающая желтуха, олигурия, пе­реходящая в анурию. При обследовании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз, отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагуляции, характерные для синдрома диесеминированного внутрисосудистого свертывания крови. На 2-3-е сутки могут раз­виваться явления шокового легкого с признаками тяжелой дыхательной недо­статочности и гипоксемии.
   При резус-конфликте гемолиз наступа­ет, как правило, позже и клинические симптомы его не столь выражены, как при переливании иногруппной крови, но желтуха ипочечная недостаточность но­сят более стойкий характер.
При переливании крови, несовмести­мой по антигенам лейкоцитов, тромбоци­тов и по сывороточным системам, посттрансфузионные осложнения не носят столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в-поясничной облас­ти, ознобом, повышением- температуры, крапивницей. Гемолиз, как правило, не развивается. В анализе крови отмечают­ся лейкопения, тромбоцитопения и повы­шенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основании серологиче­ских исследований.
Особой формой посттрансфузионных осложнений является так называемый синдром гомологичной крови, развиваю­щийся после введения больному в тече­ние короткого времени больших объемов крови от разных доноров, что бывает при массивных кровотечениях или при ис­пользовании аппарата искусственного кровообращения с большим объемом за­полнения. Синдром проявляется диссеминированным внутрисосудистым свер­тыванием крови, умеренным внутрисосу­дистым гемолизом. Клинически синдром гомологичной крови проявляется поли­органной паренхиматозной недостаточ­ностью, главным образом развитием шо­кового легкого и шоковой почки.
Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цитратом натрия крови может возникнутьтак на­зываемая цитратная интоксикация в ви­де психомоторного возбуждения, нару­шения сознания, судорог, нарушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция желудочков), сни­жения АД.
 
Инфекционно-токсический шок.
Инфекционно-токсический шок(синоним бактериальный, бактериотоксический шок) - шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов. Является сравнительно распространенным видом шока, уступая по частоте кардиогенному и гиповолемическому шоку.
 
ИТШ, развивается при тяжёлых пневмониях, обычно при значительной инфильтрации лёгочной ткани. Он является отражением крайней степени интоксикации, характерной для любой пневмонии. Можно выделить две группы симптомов, которые позволяют заподозрить возможность развития ИТШ у больного с пневмонией:
Симптомы интоксикационного синдрома – гипертермия более 390С, тахикардия более 100 в минуту, тахипное более 30 в минуту, изменения сознания (угнетение, реже делирий);
Местные симптомы, свидетельствующие о объёмной и протяжённой инфильтрации лёгочной ткани – поражение более 1 доли или двухсторонняя пневмония. Кроме того, неблагоприятными признаками, свидетельствующие об обширности инфильтрации могут быть следующие физикальные данные:
Резкое усиление голосового дрожание; Абсолютная тупость при перкуссии при отсутствии жидкости; Бронхиальное дыхание; Звучные хрипы, крепитация.
Ниже приведены наиболее распространенные критерии оценки тяжести пневмонии.
 
Особой формой ИТШ при респираторных заболеваниях является шок, развивающийся при тяжёлом течении гриппа. Из других вирусных инфекций в качестве причин ИТШ следует отметить ветряную и натуральную оспу.
Согласно классическим представлениям, инфекционно-токсический шок является результатом воздействия микробных эндотоксинов (отсюда синоним эндотоксиновый шок) на клеточные мембраны, компоненты свёртывания крови и комплемент. Однако из перечисленных микроорганизмов эндотоксинами обладают лишь представители семейства Entererobacteriaceae. Тем не менее любой из перечисленных микроорганизмов при «благоприятных» условиях может вызвать ИТШ, поскольку способны образовывать экзотоксины, некоторые из которых по свойствам аналогичны эндотоксинами. Однако, грамотрицательная флора чаще вызывает ИТШ (в 70% случаев) по сравнению с грамположительной (30%) и он протекает тяжелее, летальность выше (60-90% при грамотрицательной этиологии и 30-40% при грамположительной).
 
 
 
Неотложная помощь и лечение.
Лечение ИТШ шока должно быть комплексным, его проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В плане этиотропной терапии отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, особенно если не установлен возбудитель. В случае менингококковой инфекции обычно назначается левомицетина сукцинат при чуме - стрептомицин. Однако массивная антибиотикотерапия способна вызывать гибель большого количества бактерий, что приводит к увеличению количества циркулирующих токсинов и таким образом утяжеляет течение шока; поэтому целесообразно применение антибиотиков, обладающих бактериостатическим механизмом действия. При вирусных болезнях в случае развития ИТШ показаны интерферон и его продукты. Важная роль принадлежит иммунным препаратам. Введение специфического иммуноглобулина и плазмы наиболее широко применяется при ИТШ, вызванном стафилококками.
В основе рационального лечения при ИТШ лежит тщательное наблюдение за больным. Весьма полезна непрерывная регистрация клинических данных. У постели больного особенно важно следить за некоторыми основными показателями:
1. Состояние легочного кровотока (и желательно функцию левого желудочка) контролируют с помощью катетера Свана-Ганца. При его отсутствии необходимо измерять центральное венозное давление (ЦВД). Введение катетера в крупные вены или в правое предсердие позволяет получить точные данные о связи между состоянием правого желудочка и объемом циркулирующей крови, что дает возможность регулировать объем вводимой жидкости. ЦВД выше 12-14 см вод. ст. указывает на некоторую опасность продолжения введения жидкостей и угрозу развития внезапного отека легких.
2. Пульсовое давление позволяет оценить величину ударного объема сердца.
3. Сужение кожных сосудов свидетельствует о сопротивлении периферических сосудов, хотя и не отражает полностью нарушения кровотока в почках, мозге или кишечнике.
4. Почасовое измерение объема выделенной мочи позволяет контролировать уровень кровотока во внутренних органах и степень их перфузии. Обычно для этого необходимо введение постоянного мочевого катетера, обязательным терапевтическим мероприятием для данной категории больных является соблюдение ПОСТЕЛЬНОГО РЕЖИМА! (учитывая наличие недостаточного венозного возврата, что может усугубляться в вертикальном положении).
 Большое значение в проведении лечебных мероприятий у больных с ИТШ имеет, наряду с активной АНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ, инфузионная терапия. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать, что при пневмониях, чаще вирусно- бактериальных на фоне имеющихся изменений в легких внутривенное введение растворов, в особенности физиологического и 5% глюкозы, может привести к отеку легких, а в некоторых случаях и к отеку мозга. Поэтому проводить инфузионную терапию необходимо строго дифференцированно с учетом конкретных показаний и под постоянным контролем за общим состоянием, уровнем гемодинамики, диурезом, показателями ЦВД, а также за объективными данными со стороны легких. Обычно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью инфузию начинают с полиглюкина, после проведения пробы на реактогенность: в течении 1-й минуты вводят объемвосстанавливающий (замещающий) раствор со скоростью 10-15 кап/м, затем делается 3 минутный перерыв - оценка самочувствия больного; 2-я минута - 20-30 кап/м, затем 3 мин перерыв - оценка самочувствия больного. Если состояние не ухудшилось, производится в/в капельное введение препарата с необходимой скоростью, но не более 60-80 капель в мин. Полиглюкин вводится если уровень АД менее 100 мм рт. ст. Если давление составляет 100-110 мм рт. ст. можно вводить реополиглюкин, который дает не только гемодинамический и дезинтоксикационный эффект, но и улучшает микроциркуляцию, устраняет стаз в капиллярах, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, что лежит в основе его антитромботического действия. Обычно вводится 400 мл полиглюкина и 400-600 мл реополиглюкина. Если эффект недостаточен, используется плазма, альбумин.
 При отсутствии вышеперечисленных препаратов в/в в течение 5 минут вводят
200 мл 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом. В отсутствие эффекта дополнительно вводят 1-1,5 л растворов за 20 минут. Если симптомы шока сохраняются, показан инвазивный мониторинг гемодинамики и введение 2-4 литров инфузионных растворов за 1 час. При тяжелом шоке, а также при отеке легких показаны вазопрессорные средства.
 Так же могут быть использованы препараты гидроксиэтилкрахмала, которые более эффективно, чем декстрановые производные предупреждают синдром избыточных капиллярных потерь.
 Инфукол ГЭК (рефортан, стабизол) выпускается в виде 6% и 10% раствора во флаконах по 100, 250 и 500 мл. Средняя/максимальная доза составляет 2 г/кг, что соответствует 33 мл 6% раствора или 20 мл 10% раствора. Вводят внутривенно, капельно. Первые 10-20 мл вводят медленно (контроль общего состояния для исключения анафилактических и анафилактоидных реакций).
Препарат противопоказан при гипергидратации, декомпенсированной сердечной недостаточности, почечной недостаточности с олигурией и анурией, при выраженном нарушении свёртывания.
 Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в; в отсутствии эффекта добавляют норадреналин, 0,5-30 мкг/ мин в/в, по возможности уменьшая дозу дофамина до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин).


Кардиогенный шок.
Кардиоген ный шок развивается у больных вследст­вие снижения минутного объема сердца за счет нарушения сократительной функ­ции левого желудочка (инфаркт миокар­да, миокардиты, кардиомиопатии, токси­ческие поражения), вследствие наруше­ний внутрисердечной гемодинамики из-за механических причин (разрыв клапа­нов, хорд, папиллярных мышц, межжелудочковой перегородки, тяжелые по­роки, шаровидный тромб предсердий, опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком низкой частоты сердечных сокращений (тахи- и брадиаритмии, нарушения предсердно-желудоч-ковой проводимости), а также вследст­вие невозможности адекватного напол­нения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады перикар­да. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмболией легочной артерии. Наиболее частая при­чина кардиогенного шока - инфаркт миокарда.
Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается на ха­рактерном симптомокомплексе, отража­ющем нарушение перфузии тканей как в отдельных. органах, так и в организме в целом.
Симптомы: 1) артериальная гипо­тония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и менее) и уменьшение пульсового давле­ния до 20 мм рт. ст. и менее; 2) олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) наруше­ние сознания (заторможенность); 4) на­рушение периферического кровообраще­ния; | бледность, иногда мраморность кожных покровов, особенно на конечно­стях,' снижение кожной температуры, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят метаболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке. нет патогномоничного симптома, поэтому диагноз должен основываться на совокупности клинических признаков, выраженность которых в каждом случае может варьировать.
Неотложная помощь.
Лечение кардиогенного шока определяется осо­бенностями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при инфаркте миокарда различают «рефлекторный», «истинный» кардиогенный и «аритмиче­ский» шок. В механизме, развития «реф­лекторного» шока имеет значение нару­шение регуляции, сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в сосудах и выход жидкой фракции кро­ви в интерстициальное пространство, что приводит к уменьшению венозного при­тока к сердцу. Вместе с тем вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно при инфарктах миокарда за­дней стенки, может развиваться брадикардия, что значительно уменьшает ми­нутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы шока на­чинают с того, что на 15-20° приподнимают  ноги, чтобы увеличить приток крови к сердцу. При брадикардии по­казано введение 0,5-1 мл 0,1 % раство­ра атропина внутривенно. Для успешно­го лечения любой формы шока при ин­фаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что наркоти­ческие анальгетики могут усугублять ги­потонию, целесообразно их введение комбинировать с симпатомиметиками, например с мезатоном (0,3-0,5 мл 1 % раствора).
В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, снижения притока к сердцу, уменьшения давления заполнения левого желудочка, ведущего к снижению сердечного выброса и разви­тию артериальной, гипотонии. Увеличе­ние притока крови быстро, нормализует гемодинамику, исчезают симптомы шока, что служит обоснованием для введения кровезамехаменителей.  Предпочтительно ис­пользование. реополиглюкина (началь­ная доза 200 мл), который благоприятно влияет на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение желательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка (о котором обычно судят по уровни диастолического давления в легочной арте­рии или величине «заклинивающего» давления в легочной артерии) и АД. Вводить реополиглюкин следует доста­точно быстро около 20 мл/мин, чтобы скорость выхода жидкости, из сосудисто­го русла была меньше скорости влива­ния. Общий объем введенных внутривен­но плазмозаменителей в отдельных слу­чаях достигает 2—5 л/сут и более. К терапии плазмозаменителями не сле­дует прибегать, если в исходном состоя­нии давление заполнения левого желу­дочка  достаточно     высоко— 24 мм рт. ст. и более. Для дифференци­альной диагностики «гиповолемического» и других форм шока, а также динамического контроля за эффективно­стью лечебных мероприятий важное зна­чение имеет постоянный контроль за та­кими показателями гемодинамйки, как давление заполнения левого желудочка и АД.
Лечение «истинного» кардиогенного шока, в основе которого лежит резкое снижение сократительной способности левого желудочка, представляет боль­шую сложность. Используют лекарствен­ные препараты, обладающие положительным инотропным действием, в пер­вую очередь катехоламины. Норадренадин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на миокард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно капельнр 1-2 мл 0,2 % раствора в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. Скорость введения регулируется в зави­симости от уровня АД и ритма сердца, которые необходимо контролировать по­стоянно. Не следует стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мм рт. ст., однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной гипертонией этот уро­вень    может    достигать    130-140 мм рт. ст. Другой эффективный препарат для лечения кардиогенного шо­ка - допамин, который наряду с положительным инотропным действием на миокард уменьшает сопротивление коро­нарных, мозговых, почечных, мезентери-альных сосудов. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желателен мониторный кон­троль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает желудочковые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогецном шоке у больных инфарктом мио­карда малоэффективны. Не оправдано в этих случаях и применение кортикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции (за счет из­менения реологических свойств крови), гипоксемии занимает определенное место в лечении этих больных, однако, как пра­вило, они. не имеют решающего значе­ния. При безуспешности медикаментоз­ной терапии «истинного» кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомога­тельному кровообращению (контрпуль­сации). Если же в основе развития шока лежат такие осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду на успех дает лишь хирургическое вмеша­тельство. Важный метод лечения «истин­ного» кардиогенного шока - восстанов­ление кровотока по окклюзированной ве­нечной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).
При аритмическом шоке первостепен­ная задача - восстановление нормаль­ной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора яв­ляется электроимпульсная терапия. При брадиаритмиях - электрическая стиму­ляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обычно менее эффективно, однако в ряде случаев по­зволяет добиться успеха (см. Аритмия}.
 
Травматический шок.
- тяжелый патологический процесс, развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нарушение целости костных образований. Наряду с этим может быть и по­вреждение внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма перифериче­ских сосудов, затем их парез и так на­зываемый кризис микроциркуляции.
Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная де­гидратация. Если больной длительно на­ходился в состоянии сосудистой гипото­нии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются не­обратимые изменения: образование при­жизненных   микротромбов («сладжей») - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венозных, а затем и в артериальных со­судах, что приводит к дистрофии парен­химатозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из со­стояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают от острой почечной, печеночной или дыхательной недостаточности («шоковая почка», «шо­ковая печень», «шоковое легкое»).
Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если травме предшество­вало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: постра­давший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в ре­зультате централизации кровообраще­ния. Кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледные.
При шоке I степени (компенсирован­ная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено, пульс не учащен.
При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижа­ется до 90-100 мм рт. ст., пульс уча­щен, усиливается бледность кожных по­кровов, периферические вены спавшиеся.
При шоке III степени (некомпенсиро­ванная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг)   состояние   тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.
При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/кг массы) состояние крайне тяже­лое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое  АД   ниже 60 мм рт. ст. Резкая тахикардия - до 140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.
 
Неотложная помощь.
Ме­роприятия на месте проис­шествия: в первую очередь необходи­мо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае и наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.
При шоке I—II степени показана внут­ривенная инфузия крупномолекулярных растворов — от 400 до 800 мл полиглю­кина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилак­тики углубления шока при необходимо­сти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.
При шоке II—III степени после пере­ливания 400 мл полиглюкина следует пе­релить 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы мож­но добавить 125—250 мг гидрокортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое систолическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартериальную трансфу­зию полиглюкина,. но общая доза его не должна превышать 1600 мл. С этой целью необходимо иметь набор стериль­ных инструментов, достаточный для об­нажения лучевой артерии: скальпель, 5—6 зажимов Бильрота, ножницы, игло­держатель, иглы, пинцет, а также сте­рильные салфетки, кетгут и шелк. Внутриартериальное переливание особенно показано при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и при наличии признаков сер­дечной недостаточности: цианозе, на­бухании подкожных вен, экстрасистолии.
Наряду с инфузиями следует прово­дить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5 % раствором новока­ина в область переломов по 150—200 мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей таза по­казана блокада по Школьникову (см.): введение 250—300 мл 0,25 % раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5—2 см кнутри от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец сколь­зил по внутренней поверхности под­вздошной кости.
При шоке III—IV степени (систоличе­ское АД ниже 60 мм рт. ст.) обезболи­вание следует проводить только после переливания 400—500 мл полиглюкина. После начала инфузионной терапии и пе­реливания 300—400 мл растворов показана тщательная иммобилизация перело­мов путем наложения транспортных шин.
При шоке III—IV степени показано одномоментное внутривенное введение 60—90 мг преднизолона или 6—8 мг дексаметазона.
Не следует стремиться быстро подни­мать АД как можно выше. Противопока­зано введение прессорных аминов (меза-тона, норадреналина и т. д), так называ­емых противошоковых жидкостей. Не­льзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутрен­них органов или внутреннее кровотече­ние, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт. ст. при шоке III— IV степени. Вообще введение анальгети-ков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообраз­но. Особенно это относится к нейролепт-анальгетикам и нейролептикам. Осто­рожнее всего следует относиться к боль­ным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотноше­нии 2: 1, метоксифлюран).
Мероприятия во время транспортиров­ки больного. Постоянное внутривенное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено.' При множе­ственных травмах и шоке III—IV степе­ни пострадавшего целесообразно транс­портировать под закиснокислородным наркозом в соотношении закиси азота и кислорода 1 : 1; 2 : 1. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения его ритма, резкая одышка), а особенно при агональном типе дыхания показаны ин­тубация трахеи и проведение искусствен­ной вентиляции легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причи­нам осуществить невозможно, искус­ственное дыхание проводят при помощи маски. Больного с тяжелой травмой необходи­мо как можно быстрее доставить в ста­ционар. Если же состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит транс­портировка на большое расстояние, осо­бенно в сельской местности, спешить неследует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю, про­вести обезболивание, надежную иммоби­лизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализа­цию следует произвести как можно быстрее. При транспортировке больного силами санитарной авиации желатель­но, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что особенно важно, по­стоянной высоте. Если больной интубирован или ему произведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из надувной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотониче­ским раствором натрия хлорида, так как при снижении окружающего давления воздуха последняя может обтурировать трахею.
Мероприятия в стационаре. В стацио­наре одним из основных мероприятий является окончательная остановка кро­вотечения. Если диагностировано внут­реннее кровотечение, проводят немедлен­ное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с внутривен­ной и внутриартериальной гемотрансфузией.
Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллбидных растворов осуществляют путем ге-мотрансфузии при шоке II-III степе­ни - не менее 75 % кровопотер.и, а при шоке IV степени- до 100% и более. Желательно переливать кровь, заготов­ленную по рецептам 76и 126. После пере­ливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10 % раствора глюконата каль­ция. При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического АД ниже 70- 80 мм рт ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов противопоказано. Гемотрансфузия не должна прекращаться сразу после нормализации АД.
 Переливание крови следует чередовать с введением 5 % раствора глюкозы и раствора Рингера по 250;—500 мл. При шоке III—IV степени в первые 20- 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой - до 100 мл в 1 мин. Проводить их необходимо в крупные ве­ны (подключичную, бедренную) и под контролем центрального венозного дав­ления.
После повышения и стабилизации систолического АД на уровне не ниже
100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси - полиглюкина или . 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за АД, пульсом, почасовым ди­урезом (!) и цветом кожных покровов. Введение смеси в дозах 150—200 мл сле­дует чередовать с переливанием плазмы, белковых плазмозаменителей и крови до полного выведения больного из состоя­ния шока. Обычно доза полиглюкинновокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от со­стояния больного от 500—1000 мл.
Для устранения метаболического аци­доза после возмещения, объема циркули­рующей крови вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200— 600 мл в зависимости от состояния боль­ного и длительности периода гипотонии.
В течение первых суток показано внут­ривенное, введение 6—12 г хлорида ка­лия. Калий следует вводить в 20 % растворе глюкозы с инсулином из расче­та;' не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы. Полезно также введение вита­минов группы В и аскорбиновой кислоты.
После окончания оперативного вмеша­тельства не следует прекращать искус­ственную вентиляцию легких до полного устранения гиповолемии и расстройств гемодинамики. Нельзя также прекра­щать искусственное дыхание, если на месте травмы или во время транспорти­ровки имелись нарушения легочной вен­тиляции.
Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина   (20 000-30000 ЕД/сут), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики легочных ос­ложнений, прежде всего шокового лег­кого.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));