Токсикозы у детей

   Токсикоз развивается у детей (особен­но раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует пони­мать неспецифическую реакцию на ин­фекционный агент, в основе которой ле­жит генерализованное поражение терми­нального сосудистого русла с нарушени­ем водно-электролитного, энергетическо­го баланса и кислотно-основного со­стояния, а также неврологическими рас­стройствами. Развивается токсикоз по­сле непродолжительного продромального периода.

В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной реак­ции имеет различные варианты течения:
а) нейротоксикоз (токсикоз с энцефалитическим синдромом, токсическая
    энцефалопатия);
б) токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с
    обезвоживанием);
в) гипермотильный токсикоз, Кишша;
г) токси­коз с острой надпочечниковой недоста­точностью (молниеносная форма
    токсикоза, синдром Уотерхауса - Фридерйксена).
 
 Период локализации патологического процесса характеризуется следую­щими вариантами:
а) токсикоз с, пече­ночной   недостаточностью (синдром Рея);
б) токсикоз с острой почечной не­достаточностью (синдром Гассера, гемолитико-уремический синдром);
в) токсико-септическое состояние.
 
Факторами риска возникновения ток­сикоза у детей являются неблагополуч­ный акушерский анамнез матери, родо­вая травма или асфиксия, наличие врож­денных и наследственных заболеваний ЦНС, обмена веществ (муковисцидоз, целиакия и др.), предшествующая вак­цинация, перенесенная инфекция. В пе­риод генерализованной реакции невроло­гические   расстройства   доминируют в картине токсикоза, периоды возбужде­ния чередуются с состоянием «неесте­ственного сна», имеются признаки симпатикотонии и возникает полная утрата сознания с развитием коматозного со­стояния, возможны судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы преоблада­ют нарушения периферического кровотока, отмечаются мраморность кожного ри­сунка, бледность, цианоз, снижение АД и диуреза, тахикардия, тоны сердца громкие, хлопающие, возможен отечный синдром. Нарушения дыхательной систе­мы значительно усугубляют прогноз. Ха­рактерен гипервентиляционный синдром, дыхание становится глубоким, частым, с одинаковым соотношением фаз вдоха и выдоха, хрипов нет. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при токсикозах проявляется анорексией, рвотой, поно­сом, запором, парезом кишечника. По­ражение печени и почек при токсикозе характерно и постоянно. Непременными компонентами клинической картины ток­сикоза являются патология водно-элек­тролитного обмена, отклонения в кислот но основном состоянии. Геморрагический синдром выражен в различной степени: от единичных, петехий на коже и слизи­стых оболочках до профузного кровоте­чения, свидетельствующего, о диссеминированном внутрисосудистом свертыва­нии.
 
Госпитализация при умерен­ной выраженности токсикоза возможна в соматическое или инфекционное отде­ление, при более тяжелых проявлени­ях - в отделение реанимации и интен­сивной терапии.
 
НЕЙРОТОКСИКОЗ
- (инфекционный токсикоз) возникает при сочетанных респираторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наи­более тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая родовая травма, асфиксия, аллергизация, хрони­ческая интоксикация и др.  
 
Симптомы.
Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, ре­бенок возбужден, затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и ха­рактером пищи. При среднемозговой ко­ме резко повышается тонус  симпатиче­ской нервной системы, температура тела поднимается в течение нескольких часов или сразу достигает высоких цифр (39-40 °С). В этот период отмечается напря­жение большого родничка, ригидность мышц шеи, а у более старших детей симптомы Кернига и Брудзинского.
Ды­хание становится учащенным, поверхно­стным и прерывистым. В ряде случаев
преобладают сердечно-сосудистые нару­шения; отмечается тахикардия, артери­альная гипертония с малой пульсовой амплитудой, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует раз­витию отека мозга и легких, судорожно­го синдрома. Если лечебные .меры не приняты или малоэффективны, то разви­вается шоковое состояние: кожа приоб­ретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахи­кардия сменяется брадикардией, быст­ро"наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделени­ем и дефекацией, олигурия вплоть до анурии («стволовая» кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преоб­ладает гипертермия или гипервёнтиляци­онный синдром.
 
Неотложная помощь.
Больно­му придают возвышенное положение, на­значают антибиотики широкого спектра действия не менее двух одновременно, один из них внутривенно: бензилпенлциллин или полусинтетические пенициллины в дозе 250000-300 000 ЕД/кг в комбинации с гентамицином – 2-3 мг/кг, цепорином – 30-60 мг/кг, сукцинатом     левомицетина —25— 35 мг/кг. При возбуждении вводят седуксен — 0,5 % раствор внутримышечно или медленно внутривенно в дозе 0,3— 0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратационный и противосудорожный эффект достигается применением 25 % раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3-% раство­ра хлоралгидрата в клизме (до 1 года- 10—20 мл, до 5 лет — 20—30 мл, стар­шим — 40—60 мл, повторять по показа­ниям 2—3 раза в сутки).
Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50 % раст­вор анальгина—0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры ох­лаждения (пузыри, со. льдом к голове, паховой области, обдувание вентилято­ром, обтирание смесью спирта, воды и столового уксуса).
При сердечной недостаточности и та­хикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: де­тям до 6 мес.- 0,05—0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2. мл,   4—7 лет — .0,2— 0,3 мл, старше  7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06 % раство­ра: до 6 мес. — 0,1 мл, 1—3 лет — 0,2— 0,3 мл, 4—7 лет—0,3—0,4 мл, старше 7 лет.- 0,5—0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10—20 % растворе глюкозы).
   Для уменьшения тонуса симпатиче­ской нервной системы и нейровегетативной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5 % раствора аминазина и 1 мл 2,5 % раствора пипольфена раз­водят до 10 мл 0,5 % раствором новока­ина (для внутримышечного введения) или 5 % раствором глюкозы (для внут­ривенного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл/кг, повторять до 4 раз в сутки по показаниям (суточная доза аминази­на и пипольфена не должна превышать 2 мг/кг).
 
 При компенсированной стадии тера­пию начинают с назначения внутрь или внутримышечно 2 % раствора папавери­на (0,15—1 мл.) с 1 % раствором диба­зола (0,1—0,5 мл), в среднем 1—2 мг. на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мг на 1 кг. массы тела в сутки в 3—4 приема), внутримышечно 0,25 % раствор дроперидола — 0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количе­ство вводят в 20 мл 5—10 % раствора глюкозы — разовая доза, не более 15 мг); 10% раствор глюконата каль­ция: детям грудного возраста — 1— 2 мл, старшим—до 5—10 мл внутривенно или внутримышечно.
   При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы (плазма, альбумин, желатиноль) из рас­чета 20 мг/кг внутривенно до восстанов­ления диуреза; регидратационную тера­пию   продолжают   преимущественно гипертоническими глюкозо(20 % ра­створ) - солевыми растворами в соотно­шении 2:1 из расчета не менее /4  суточной потребности жидкости в те­чение 24 ч. В случаях стойкой артери­альной гипотонии вводят 1 % раствор мезатона по 0,5—1 мл на 150—200 мл 10 % раствора глюкозы (вначале часты­ми каплями до 40—60 капель в 1 мин, затем более редкими под контролем АД).
   Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию (концентрированная   плазма,    10— 15 % раствор альбумина — 5—10 мл/кг, лазикс—1—2 мг/кг; при недостаточ­ной эффективности и нарастании при­знаков отека мозга вводят маннитол — 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 10—15—20 % раствора для инфузии в изотоническом раство­ре натрия хлорида или в 5 % растворе
глюкозы) с целью уменьшения внутриче­репного давления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
Гепарин применяют в разовой дозе 100—200 ЕД/кг внутривенно капельно, можно повторять через 6—8 ч под кон­тролем времени свертывания. Для улуч­шения микроциркуляции применяют реополиглюкин – 10-20 мл/кг.
Показано также назначение гормо­нальных препаратов (преднизолон из расчета 1—2 мг/кг), при декомпенсированном   метаболическом ацидозе — 4 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета: количество аствора (мл) = ВЕ * масса тела (кг) : 5.При тяжёлой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1 года — пентамин (2— 4 мг/кг), бензогексоний (1—2 мг/кг), для детей до 3 лет — пентамин (1— 2 мг/кг), бензогексоний (0,5—1 мг/кг), при некупирующихся судорогах добав­ляют гексенал: ректально 10 % раст­вор (0,5 мл/кг), внутримышечно— 5 % раствор (0,5 мл/кг), внутривенно — 0,5—1 % раствор (не более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1 % раствор атропина сульфата из расчета 0,05 мл на 1 год жизни и 10 % раствор глюконата кальция.
 
ТОКСИКОЗ С ИНТЕСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
- (кишечный токсикоз с обезвоживанием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, осо­бенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуется резкой потерей жидко­сти и солей с рвотой и жидким стулом. Особенно тяжело протекает, и быстро развивается кишечный токсикоз при со­путствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишеч­ный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бактериальных) инфекциях, у новорожден­ных — при наследственных болезнях об­мена веществ, непереносимости углево­дов, почечно - канальцевом ацидозе и др.
 
Симптомы.
Течение кишечного токсикоза характеризуется последова­тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симптомы дисфункции желудочно-ки­шечного тракта, частая рвота и понос. Заболевание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водно-электролитно­го обмена нарастают симптомы обезво­живания и поражения ЦНС. Течение ки­шечного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопорозно-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется признака­ми нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота). Рвота — один из первых и наиболее по­стоянных симптомов кишечного токсико­за. Почти одновременно с рвотой появля­ется понос. На этом фоне отмечается сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются тургор тканей, масса тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, безразличие, созна­ние затемнено, устремленный или блуж­дающий взгляд, редкое мигание, движе­ния медленные. При выводе из такого состояния дети вздрагивают, кричат, а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор. Об участии ЦНС свиде­тельствуют своеобразное изменение моторики и определенная поза ребенка — поза «фехтовальщика».
Вторая фаза токсикоза — сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок запа­дают, заостряются черты лица, кожа бледная, легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый, малого напол­нения, дыхание частое, глубокое, температура тела высокая, развивается олигурия или анурия. Почти всегда развивает­ся синдром гипокалиемии. (гипотония, сердечная недостаточность, парез кишеч­ника и др.). Нарушается сознание, на­ступают сопор, иногда кома, судороги. В зависимости от характера водно-элек­тролитных нарушений различают гипер­тоническую (вододефицитную, внутри­клеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточную) и изотоническую дегидратацию похолодание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными дан­ными. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл.
 Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е. Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5—8—10—15 % массы тела + продол­жающиеся патологические потери 4- су­точная потребность ребенка в жидкости 30 мл/кг). Для восполнения потерь с пер­спирацией вводят еще 30 мл/кг. При гипертермии. назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на каждый градус температуры тела выше 37 °С. При наличии рвоты и поноса добавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегид­ратации расчет потребности в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Н1):
 
 Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 ч. ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводит­ся /з суточной потребности воды. Затем в течение 16 ч. вводят остальное количе­ство (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкости внутрь. Повышение температуры и ток­сикоз не являются противопоказанием к вливанию крови, плазмы, альбумина (15—20 мл/кг); /з общего количества жидкости должна быть в виде коллоид­ных растворов, остальная часть — в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных реакций на­значают антигистаминные препараты (димедрол—0,2—1,5 мл 1 % раствора, пипольфен - 0,2-1 мл 2,5 % раствора), препараты кальция. Соотношение глюко­зы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1—при вододефицитной, 2:1 —при соледецифитной, 1:1 —при изотонической дегидратации. Для кор­рекции ацидоза используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат на­трия назначают в дозе 5—7 мл 5 % раствора на 1 кг массы тела; при опреде­лении ВЕ: 4-5 % раствор (в мл) == ВЕ * масса (в кг):5. Во все растворы добавляют калий (исключе­ние — наличие олигурии); общая суточ­ная доза калия должна быть не более 120 мг/(кг/сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при кон­центрации не больше 1,1 %.
При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (5—10 мг/кг), преднизолон (1—2 - мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно половину суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют сердечные средств: строфантин в ра­зовых дозах 0,05 % раствора внутривен­но детям до 6 мес. — 0,05—0,1 мл, 1 — 3 лет—0,1—0,2 мл, 4—7 лет — 0,2— 0,3 лет, старше 7 лет — 0,3—0,4 мл, можно повторять 3—4 раза в сутки; коргликон в разовых дозах 0,06 % раствора детям 1—6 мес. -0,1 мл, 1—3 года— 0,2—0,3 мл, 4—7 лет — 0,3—0,4 мл, стар­ше 7 лет — 0,5—0,8 мл, вводить не более2 раз в сутки на 10—20 % растворе глю­козы.
Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотикотерапии (гентамицин 1—3 мг/кг, канамицин — 15—20 мг/кг, мономицин — 10— 25 мг/кг), витаминам. Симптоматиче­ская терапия (по показаниям): про­мывание кишечника 1 % раствором хло­рида натрия (динамическая непроходи­мость), тепло на живот, массаж, мас­ляные клизмы, клизмы из настоя ро­машки с добавлением 2—3 капель, настоя валерианы и 1 капли 0,1 % раствора атропина и др.
 В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных вве­дений; на вторые — сцеженное грудное молоко по 30—40 мл 5 раз; если рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают так, что к 6— 7-му дню он соответствует возрастной норме. Если ребенок на искусственном вскармливании, то используют кефир или кефир с рисовым отваром.
 
 Гипермотильный токсикоз Кишша.
 По­сле 2—3-дневного продромального пери­ода, протекающего как острое респира­торное заболевание, повышается темпе­ратура тела до 39—40 °С, появляются двигательное беспокойство, бессонница, нарушается сознание, дыхание становит­ся поверхностным, частым, кожа рез­ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, становит­ся напряженным, пульсирующим,живот вздут, пульс слабого наполнения, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул, сменяющийся запором. Ес­ли ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем разви­вается сопорозное состояние, кожа отеч­ная, тонус мышц резкопонижен, появля­ются вначале гиперкинезы, затем судо­роги. Нарастает тахикардия, тоны серд­ца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента SТ с отрицательным зубцом Т в отведениях V5,6б и вверх в отведениях V1,2), тахикардия сменяется резчайшей брадикардией, АД резко сни­жается; при нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
 
 Неотложная помощь.
  Немед­ленное введение сердечных гликозидов быстрого действия с наименьшей куму­ляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1-2 сут, дозу насыщения де­лят на 3—6 равных частей и назначают с интервалом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (половину дозы можно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с интервалом 8-12 ч). Одновремен­но вводят лазикс - 1 мг/кг 1—3 раза в сутки, эуфиллин (2,4 % раствор внутривенно новорожденным' 0,3 мл, детям 7—12 мес. - 0,4 мл, 1-2 лет-0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5—6 лет — 2 мл, 7— 9 лет — 3 мл, 10—14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон — 1— 2 мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10 % раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле­нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5 % раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких — ин­галяция газовой смеси (пары 30—40 % спирта, налитого в количестве 100 мл. в увлажнитель или банку Боброва), вды­хание антифомсилана в виде 10 % раствора в течение 10—15 мин (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пе­ну из дыхательных путей. Для улучше­ния коронарного кровотока и реологиче­ских свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5 % раствора внутривенно. Остальные мероприятия анало­гичны описанным в разделе «Нейротоксикоз». В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
 
ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
- (синдром Уотерхауса - Фридериксена) развивается чаще при менингококковом сепсисе (менингококкемия).
 
Симптомы.
Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40 °С, общего беспокойства, резко вы­раженной бледности кожи. Вскоре на коже нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь типа экхимозов, в отдельных случа­ях сыпь сливается. Цвет пятен от розово - красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета кожи - множественные звездчатые элементы сы­пи («звездное небо»). Вскоре беспокой­ство сменяется вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается сопор, пе­реходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Особенностью дан­ного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровообращения. Преоб­ладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофически падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс, тоны сердца резко приглушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и крово­излияния в местах инъекций (тромбоге - моррагический синдром). В течение ко­роткого времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия, анурия).
 
Неотложная помощь. Пени­циллин (наиболее эффективна калиевая соль   бензилпенициллина) - 200 000-500000 ЕД/(кг/сут.) в 8—12 инъекци­ях (желательно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия;
внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно - преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем переходят на капельное вве­дение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА - 5-8 мг. Если лечение начато в период до 12 ч с момента заболевания, внутривен­но вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней под контролем состояния свер­тывающей системы крови.
Проводят дезинтоксикационную тера­пию: раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы по 500—600 мл каждого, гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза тканей показано, введение трасилола, (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво­дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия – 50-150 мг/кг с ин­тервалом 5 ч, препараты калия (4 % раствор калия хлорида – 30-100 мл); для понижения температуры тела при­меняют анальгин 50 % раствор по 0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее показано введение плазмы, крови, гам­ма-глобулина, витаминов.
 
ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕ­ДОСТАТОЧНОСТЬЮ
(синдром Рея). Возникает преимущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фак­тором являются вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).
 
Симптомы.
Продромальный пери­од (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, желудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фазе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти­мая обильная рвота фонтаном. Повыша­ется тонус мышц  вплоть до децеребрационной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симптомати­ка: спутанность сознания, атаксия, вя­лая реакция на свет, глубокое частое дыхание, тонические судороги. Через несколько часов развивается кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже в разгар заболевания. АД нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия, отмечаются глухость тонов сердца, расширение границ сердца. Печень плотная, болезненная, увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен геморрагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кро­воточивость из мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса ниже 35 % и гипофибрино - генемией. Признаки почечной недоста­точности (олигурия, азотемия) наблюда­ются только в первые сутки заболевания. Температура обычно повышается до 39— 40 °С, но может быть и нормальной. В крови отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мкг/100 мл, увеличенная активность аминотрансфераз до 250— 500 ед., гипокалиемия, метаболический ацидоз, нормальное содержание билирубина, щелочной фосфатазы. При люмбальной пункции определяется повыше­ние ликворного давления при неизменен­ном составе цереброспинальной жидко­сти.
 
Неотложная помощь.
Исполь­зуется подход, изложенный в разделе «Токсикоз с интестинальным синдромом» (см. выше). В состав переливаемой сме­си включают гемодез - 10 мл/кг, альбу­мин - 0,5 мл/кг, 10-20 % раствор глю­козы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты (1 % раствор- 100-300 мл), хлорид кальция, витамины Б1, В12, В15, кокарбоксилазу (50—200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин – 1-3 мг/кг, канамицин – 15-20 мг/кг, мономицин — 10—25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/(кг/сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10 000 ЕД/сут. При токсической-энцефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови, повторяют каждые 8—12 ч в зависимо­сти от неврологических проявлений. Маннитол – 1-2   г/кг   в   течение 1 ч каждые 4-6 ч или 1,5-2 г/кг в те­чение 15 мин каждые 6 ч. При неэффек­тивности лечения показана гемосорбция. Питание: в начальной фазе показана водно-чайная пауза на 6-8 ч, затем дроб­ное питание с ограничением белков и жи­ров. Проводится борьба с гипертермией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).
 
 ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
 - (синдром Гассера, гемолитико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая приобретенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность. При­чинами развития являются респираторно-вирусные заболевания, желудочно-кишечные инфекции, вакцинация.
 
Симптомы.
Появляются бледность, отечность в области носа, губ и век, боль в животе, рвота, понос, желтушность, олигурия, тромбоцитопеническая пурпу­ра. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Появляется цереб­рально-неврологическая симптоматика: судороги, сопор, кома,децеребрационная ригидность и гемипарезы.
   Развивается геморрагический синдром — в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровотечений. Нарушается фун­кция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушенность тонов, систоли­ческий шум над верхушкой сердца, экстрасистолия. АД вначале понижено, затем повышается. Стойкая артериаль­ная гипертония — прогностически небла­гоприятный признак, указывающий на тяжелый необратимый некроз коры по­чек. Переход олигоанурической стадии в лолиурическую не менее опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электролитные наруше­ния. Появляется одышка, часто возника­ет пневмония, усиливаются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают уровень общего билирубина, нормохромная анемия- с микро- и макроцитозом, ретикулоцитоз, лейко­цитоз с резким сдвигом до мета- и про миелоцитов и даже гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия, важный диагностический признак — тромбоцито­пения. Увеличивается содержание оста­точного азота, мочевины, креатинина в крови.
 
 Неотложная помощь.
 Инфузионная терапия определяется с учетом суточных потерь. При нормальной темпе­ратуре тела необходимо вводить жидко­сти до 15 мл/кг с добавлением количест­ва, равного суточному диурезу и количе­ству жидкости, потерянному с рвотой
и поносом. При повышении температуры на каждый градус прибавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости входят 510—20 % раствор глюкозы (причем следует отметить, что чем больше дегид­ратация, тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в дозе 1 ЕД на 10 г. глюкозы и '/б часть инфузионной жидкости должен составить гидрокарбо­нат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В полиурическую фазу раствор глюкозы вводят в равных коли­чествах с изотоническим раствором хло­рида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутривенно вводят 2,4 % раствор эуфиллина — 0,3—5 мл, 25 % раствор маннитола из расчета 0,5— 1 г. сухого вещества на 1 кг массы тела, причем соотношение маннитола с глюко­зой должно быть 1:3, до достижения диу­реза 30—40 мл/ч. При гиперкалиемии следует вводить 10 % раствор глюконата кальция—5—10 мл, периодически про­мывать желудок и давать осмотические слабительные (сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5 % раствор гидрокарбоната на­трия—3—8 мэкв/(кг/сут) (в 100 мл 5 % раствора соды содержится 60 мэкв. натрия гидрокарбоната), промывают же­лудок и кишечник щелочными раство­рами.
   В период анурии показано полное исключение из пищи белков и увеличение количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вводят 100—300 мл 1 % раствора глутаминовой кислоты. Необходимы анаболические препараты: неробол—0,1 мг/(кг-сут), ретаболил—0,2—1 мл (0,1 мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выражен­ной анемии показаны переливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.
   При наличии геморрагического син­дрома вводят гепарин — 100—150 ЕД/кг 3—4 раза в день, 5 % раствор аскор­биновой кислоты — 200—400 мг, кокарбоксилазу, 1 % раствор никотиновой кислоты — 1 мл. Доза антибиотиков должна составлять /з—/4 обычной; по­казаны пенициллины (ампициллин, оксациллин), макролиды (эритромицин — 5—8   мг/кг, олеандомицин — 10— 15 мг/кг), противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.
 Показанием к проведению гемодиализа и переводу в специализированный по­чечный центр служит нарастание почеч­ной недостаточности.
 
 ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТО­ЯНИЕ.
 Ведущая роль в развитии состоя­ния принадлежит стафилококку, который проникает через дыхательные, энтеральные пути, через кожу и мочевыделительную систему. Характерно вовлечение в патологический процесс многих орга­нов и систем. У детей первых месяцев жизни развивается остеомиелит. При­знаки поражения нервной системы по­являются в терминальной стадии; отме­чается нарастающее угнетение ЦНС, развивается сопорозное состояние с по­следующей длительной астенизацией. Лихорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве­гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не­редко землисто-сероватого цвета, отме­чается фурункулез, увеличены лимфати­ческие узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости, возни­кает плеврит, нарастает дыхательная не­достаточность. При поражении желудочно-кишечного тракта симптоматика вариабельна — от диспепсических проявле­ний до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероколита и пареза кишечника. Метаболические расстройст­ва проявляются вододефицитным обезво­живанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.
 
 Неотложная помощь
  опреде­ляется преобладанием нейротоксикоза или токсикоза с интестинальным син­дромом (см. выше). Производятся кор­рекция расстройств гемодинамики, вос­полнение объема циркулирующей крови, коррекция метаболических сдвигов, про­водится антибактериальная и антикоагулянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают натриевую соль пе­нициллина в дозе 500 000 - 1 000 000 ЕД/(кг/сут), полусинтетиче­ские    пенициллины    (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины и антистафиллококковую сыворотку.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));