Аритмии сердца

 Аритмии сердца - нарушения сердечного ритма и про­водимости, являющиеся порой одним из ведущих симптомов ряда заболеваний, нередко требуют оказания неотложной помощи. При решении вопросов диагно­стики и лечения следует, прежде всего, определить заболевание, лежащее в ос­нове развития аритмий (инфаркт мио­карда; миокардит, кардиосклероз и др.), что позволит избрать правильную такти­ку ведения больного. Характер наруше­ния сердечного ритма с точностью можно определить только при электрокардио­графическом исследовании.

Среди многочисленных видов аритмий сердца экстренной помощи чаще всего требуют приступы пароксизмальной та­хикардии, мерцания и трепетания пред­сердий, приступы Адамса - Стокса - Морганьи, а также некоторые формы желудочковой экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла.
 
Пароксизмальная тахикардия.
 
Этим термином обозначают при­ступы резкого учащения сердечных со­кращений, частота которых может соста­влять 130—250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе, как правило, ощущает сердце­биение, иногда слабость, чувство стесне­ния или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кож­ных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давле­ния, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии - наджелудочковая и желудочковая.
 
Наджелудочковая   пароксизмальная тахикардия.
Диагноз.
Это нарушение ритма легко диагностируется в тех слу­чаях, когда при частом правильном рит­ме сердца форма желудочковых ком­плексов на ЭКГ мало отличается от тако­вой при нормальном ритме у данного больного. Зубец Р, как правило, наслаи­вается на элементы желудочкового ком­плекса и поэтому трудноразличим. Следует иметь в виду возмож­ность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда ком­плекс QRS на ЭКГ расширен и деформи­рован вследствие нарушения внутри желудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диагностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использо­вана регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой тахи­кардии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и элек­трокардиографические особенности, од­нако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
 
Неотложная помощь:
Оказа­ние помощи при приступах наджелудоч­ковой тахикардии следует начинать с по­пыток рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее  эффектив­ным способом такого воздействия явля­ется натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воз­действие на синокаротидную зону. Мас­саж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, при­жимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яб­локи.
   При отсутствии эффекта от примене­ния механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25 % раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает   аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно в количестве 1—2 мл 1 % рас­твора. Новокаинамид вводят внутривен­но струйно (медленно) в количестве 10 мл 10 % раствора с 10 мл 5 % рас­твора глюкозы или изотонического рас­твора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, со­провождающихся артериальной гипото­нией, лучше, применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % раствора мезатона.
Приступы наджелудочковой тахикар­дии можно купировать и с помощью дру­гих препаратов, вводимых внутривенно струйно: амиодарона (кордарона) — 6 мл 5 % раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) —4 мл 2,5 % раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) —5 мл 0,1 % раствора (5 мг), дизопирамида   (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1 % раствора (100 мг), дигоксина —2 мл   0,025 %    раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо ис­пользовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
 При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа мож­но использовать электроимпульсную те­рапию (кардиоверсию), а также элек­трическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.
Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопока­зано. При эктопической предсердной та­хикардии, которая нередко проявляется «залповыми» групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффектив­ны приемы стимуляции блуждающего не­рва, АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамне­стически установленным синдромом пре­ждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности уча­щения ритма.
 
 Желудочковая пароксизмальная тахи­кардия.
Диагноз.
 Это - нарушение рит­ма   характеризуется   значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме. Ритм желудочков во время приступа может быть слегка не­правильным (но разница интервалов R - R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовен-трикулярная диссоциация, т. е. отсутст­вие связи между зубцами Р и комплекса­ми QRS. Этот признак помогает отли­чить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна ре­гистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.
Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭК.Г. Та­кая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частно­сти при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование же­лудочковых комплексов с различным на­правлением главных зубцов. Эта тахи­кардия весьма характерна для дигита­лисной интоксикации. При множествен­ных эктопических очагах, возбуждаю­щих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто пред­шествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интер­вала Q - T характерна двунаправлено - веретенообразная желудочковая тахи­кардия, или «пируэт»,
 
Неотложная помощь:
 Началь­ным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахи­кардии является лидокаин, который вво­дят внутривенно струйно — 6—8 мл 2 % раствора (120—180 мг). Этому препара­ту следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эф­фективен и ряд других препаратов, вво­димых внутривенно (медленно), в час­тности этмозин — 4 мл 2,5 % раствора (100 мг), этацизин —2 мл 2,5 % раство­ра (50 мг), мекситил— 10 мл 2,5 % раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При не­эффективности медикаментозной тера­пии, а также при возникновении коллап­са, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использо­вать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.
 При желудочковой тахикардии у боль­ных синдромом удлиненного интервала Q- T на ЭКГ, в частности при приступах типа «пируэт», из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны.    Если    интервал Q - Tнормальный, все эти препараты можно применять.
 
Пароксизмальная аритмия.
 
 При приступах мерцательной аритмии больные, как пра­вило, жалуются на чувство сердцебиения и «перебоев», нередко ощущают одышку, боль в сердце. Объективно могут наблю­даться бледность кожных покровов, циа­ноз губ. Эти явления более выражены при тахисистолической форме мерца­тельной аритмии.
 При пароксизмах мерцания предсер­дий ритм сердца неправильный, нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии — мерцание и трепетание предсердий.
 
Мерцание (фибрилляция) предсердии.
Диагноз.
 Для мерцания предсердий характерно отсутствие регулярного зуб­ца Р и наличие мелких или крупных волн Р на ЭКГ, а также неправильный, бес­порядочный ритм желудочков, что про­является неодинаковыми интервалами R - R на ЭКГ. Комплексы QRSобычно сохраняют ту же форму, что при синусовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или ано­мального проведения импульса при син­дроме WPW.
Неотложная помощь. При приступах мерцания предсердий, сопро­вождающихся резкой тахикардией, уме­ренно выраженными нарушениями гемо-динамики и плохо переносимых пациен­том по субъективным ощущениям, следу­ет попытаться купировать приступ с по­мощью внутривенного введена медикаментозных средств: аймалина (гилурит-мала), который вводят внутривенно мед­ленно в дозе до 100 мг, и новокаинами-да, применяемого аналогично в дозе до 1 г. Приступ иногда удается купировать с помощью внутривенного струйного вве­дения ритмилена в дозе 100—150 мг.
При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при отеке легких, резком снижении артериального давления применение этих средств рис­кованно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случаях мо­жет быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но возмож­но и лечение, направленное на урежение частоты, желудочкового ритма, в час­тности внутривенное введение дигоксина в: дозе 0,5 мг струйно. Для урежения ритма желудочков можно использовать также верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 5—10мг внутривенно струйно (противопоказано при артериальной ги­потонии). Уменьшение тахикардии, как правило, сопровождается улучшением состояния больного.
Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе затянувшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, про­должающиеся несколько суток. В таких случаях пациента следует госпитализи­ровать.
 Приступы мерцания предсердий с не­высокой частотой желудочкового ритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом ле­карств внутрь, в частности пропранолола в дозе 20—40 мг или (и) хинидина в до­зе 0,2—0,4 г.
 Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами преждевремен­ного возбуждения желудочков имеют особенности течения и неот­ложной терапии. При значительном уча­щении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин) показана срочная электро­импульсная терапия, так как эта арит­мия может трансформироваться в  фибрилляцию желудочков. Из медикамен­тозных средств показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена,   лидокаина   внутривенно струйно в дозах, указанных выше. Счи­тается противопоказанным применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности учащения желудочкового ритма.
 
Трепетание предсердии.
 Диагноз.
 Эта аритмия характеризуется наличием частого (обычно более 250 в 1 мин) ре­гулярного ритма предсердий. На ЭКГ выявляются ритмичные пилооб­разные волны F, имеющие постоянную форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал между ними чаще отсутствует. Желудочковые ком­плексы могут возникать ритмично, сле­дуя за каждой второй, третьей или чет­вертой предсердной волной. В таких слу­чаях говорят о правильной форме трепе­тания предсердии. Иногда бывает трепетание предсердий с соотно­шением предсердного и желудочкового ритмов 1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин.
Форму трепетания предсердий, харак­теризующуюся . нерегулярным ритмом желудочков, называют неправильной. При физикальном обсле­дований больного эту форму аритмии трудно отличить от мерцания предсер­дий, но иногда при неправильной форме трепетания может иметь место, аллоритмия, например бигеминальный ритм.
При трепетании предсердий, так же как при мерцании и наджелудочковой тахикардии, возможна аберрация желудочковых комплексов. В таких случаях правильную форму трепетания предсер­дий приходится отличать от пароксизмальной желудочковой тахикардии. Ре­шающее значение для дифференциаль­ной диагностики имеет выявление на ЭКГ волн Fсвязанных с желудочковыми комплексами. Иногда для этого при­ходится регистрировать пищеводное от­ведение ЭКГ.
 
Неотложная помощь:
 При ре­шении вопроса о тактике оказания по­мощи следует иметь в виду, что трепета­ние предсердий обычно вызывает мень­шие нарушения гемодинамики по сравне­нию с мерцанием предсердий при одина­ковой частоте желудочкового ритма.
 
 Трепетание предсердий даже при значи­тельной частоте сокращений желудочков (120—150 в 1 мин) нередко не ощущает­ся пациентом. В таких случаях экстрен­ной помощи не требуется и терапия до­лжна быть плановой. При приступе тре­петания предсердий, который сопровож­дается гемодинамическими нарушениями и вызывает тягостные для больного ощу­щения, применяют средства, урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до 10 мг или пропранолол в дозе 5—10 мг внутривенно струйно медленно. Эти препара­ты не применяют, если имеются признаки острой сердечной недостаточности или артериальная гипотония. В таких случа­ях лучше использовать дигоксин в дозе 0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с дигоксином. Иногда после Приме­нения этих препаратов приступ аритмии купируется, однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердий значительно менее эффективны, чем при мерцании. К тому же имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердий и развития трепетания 1:1 под действием этих средств, поэтому их использовать при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ тре­петания предсердий удается только с по­мощью электроимпульсной терапии.
 
Экстрасистолия.
 
Экстрасистола­ми называют преждевременное возбуж­дение сердца или его отделов под влия­нием внеочередного импульса. Больные, имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иног­да чувствуют «перебои», «замирание сер­дца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопро­вождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.
В зависимости от локализации эктопи­ческого очага различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Не­отложная помощь требуется лишь при отдельных видах желудочковых экстра­систол у больных острыми формами ишемической болезни сердца.
 
Диагноз.
Желудочковые экстраси­столы характеризуются наличием на ЭКГ преждевременных расширенных и деформированных комплексов QRS , пе­ред которыми отсутствуют преждевре­менные зубцы Р и ширина их, как прави­ло, превышает 0,12 с. Важно распозна­вание политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Политопные желудочковые экстрасистолы харак­теризуются полиморфностью
эктопических комплексов и неодинаковым интер­валом сцепления (расстоянием между экстрасистолическим и предшествующим ему очередным комплексом). Групповые (т. е. следующие подряд друг за другом) экстрасистолы могут быть парными (ког­да группы состоят из двух экстрасистол) и залповыми (группы состоят из трех и более экстрасистол). Ранние желудоч­ковые экстрасистолы характеризуются тем, что экстрасистолический зубец R наслаивается на зубец T предшествую­щего очередного цикла (так называемые экстрасистолы «R на T»). Пример еди­ничных и групповых ранних и поздних политопных желудочковых экстрасистол представлен.
 
Неотложная помощь.
Срочное устранение аритмии необходимо боль­ным с острой коронарной недостаточно­стью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых эк­страсистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препара­том выбора является лидокаин. Началь­ную дозу — 4—6 мл 2 % раствора (80— 120 мг) вводят внутривенно струйно, а затем производят капельную длительную инфузию в количестве 80—240 мг/ч для поддержания полученного эффекта. Ско­рость введения подбирают таким обра­зом, чтобы вводить минимальную дозу препарата, при которой аритмия не рецидивирует. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривенно струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг), новокаинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В дополнение к этой терапии целесооб­разно внутривенное капельное введение калий-инсулин-глюкозовой смеси.
 
Трепетание и фибриляция желудочков.
 
Трепетание и мерцание желудочков относятся к аритмиям, вы­зывающим прекращение эффективной гемодинамики, т. е. остановку кровообра­щения. Данные нарушения ритма явля­ются наиболее частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая аритмическая смерть). При возникновении этих аритмий боль­ной внезапно теряет сознание, отмечают­ся резкая бледность или выраженный цианоз, дыхание агонального типа, от­сутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.
Трепетание желудочков характеризу­ется очень частой ритмической, но не­эффективной деятельностью миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма при этом, как правило, превышает 250 и может быть более 300 в 1 мин.
Диагноз. На ЭКГ выявляется пи­лообразная, ундулирующая кривая с ритмичными или слегка аритмичными во­лнами, почти одинаковой ширины и ам­плитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлектрические интервалы (рис. 8,а). Последнему признаку придают значение при дифференциальной диагностике дан­ной аритмии с пароксизмальной желудочковой тахикардией и наджелудочковыми аритмиями с аберрантными ком­плексами QRS, однако и при этих аритмиях иногда  также не выявляется изоэлектрический интервал в некоторых отведениях. Более важное значение для отличия этих аритмий имеет частота рит­ма, однако иногда при трепетании желу­дочков она может быть ниже 200 в 1 мин. Данные аритмии отличают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепетании желудоч­ков всегда наступает остановка крово­обращения, а при пароксизмальной тахи­кардии это бывает очень редко.
Фибрилляция желудочков. Мерцанием желудочков называются беспорядочные некоординированные сокращения воло­кон желудочкового миокарда.
Диагноз. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплиту­ды,: частота которых может - превышать 400 в 1 .мин. В зависимости от амплиту­ды этих волн различают крупно- и мелко-волновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн пре­вышает 5 мм при мелко-волновой фибрилляции — не достигает этой величины.
 
Неотложная помощь:
В части случаев трепетание или фибрилляцию желудочков удается устранить с по­мощью удара кулаком по грудной клетке в область сердца. Если сердечная
дея­тельность не восстановилась, немедленно начинают непрямой массаж сердца и  ис­кусственную вентиляцию легких. Однов­ременно готовят приведение электриче­ской дефибрилляции, которую следует сделать, как можно быстрее, контролируя сердечную деятельность по экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая так­тика зависит от состояния электрической активности сердца.
 
Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения:
 
I.   Диагностика остановки кровообращения:
     - потеря сознания;
     - отсутствие пульсации на крупных сосудах;
     - по монитору ЭКГ – фибрилляция (или асистолия) желудочков.
II.   Резкий удар по области сердца.
III. Тревога (вызов реанимационной бригады к пациенту).
IV. Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, подготовка к дефибрилляции.
V. Проведение дефибрилляции разрядом 300 Дж. 
 
Восстановление ритма сердца:
1. Лидокаин – 100 – 200 мг. внутривенно струйно, далее капельно в течение 24 ч. и
    затем 100 – 200 мг. Внутримышечно через 4 ч.
2. Раствор  гидрокарбоната натрия 8% - 50 – 100 мг. Внутривенно.
3. Симптоматическая терапия.
 
Фибрилляция:
1. Продолжение массажа сердца, ИВЛ (возможно интубация)
2. Повторная дефибрилляция ( 2-3 раза; варьировать положение электродов)
3. При отсутствии эффекта – внутрисердечно индерал – 5 мг. Или лидокаин – 100 мг.
4. Повторная дефибрилляция. Продолжение массажа сердца. ИВЛ.
    Восстановление ритма сердца.
 
Асистолия:
1. Массаж сердца ИВЛ.
2. Внутрисердечно 0,1% раствора адреналина – 1 мл (алупент – 0,05% 1 мл.)
3. Продолжение массажа сердца. ИВЛ.
4. Внутрисердечно или внутривенно атропин – 1 мл 0,1% раствора.
    Восстановление ритма сердца.
 
 
Синдром Адамса - Стокса - Морганьи.
 
 
Этот синдром обусловлен прекращением или резким урежением эффективной сократительной деятельно­сти сердца. Он проявляется приступами потеря сознания, сопровождающимися резкой бледностью, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких ми­нут и проходят самостоятельно либо по­сле соответствующих лечебных меропри­ятий, но иногда заканчиваются летально. Синдром Адамса - Стокса - Морганьи чаще всего наблюдается у больных с атриовентрикулярной блокадой II—III сте­пени, но иногда бывает и при синдромах слабости синусового узла, преждевре­менного возбуждения желудочков, пароксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.
 
Диагноз:
Механизмом синдрома Адамса - Стокса - Морганьи чаще яв­ляется асистолия желудочков при сохра­нении активности предсердий у больных с атриовентрикулярной блокадой.
 Нередко у этих больных во вре­мя приступа возникает трепетание или фибрилляция желудочков. Изредка ме­ханизмом остановки кровообращения служат гемодинамически неэффективные приступы пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. Диагности­ческие признаки этих аритмий см. выше.
 
Неотложная помощь:
 При развитии приступа Адамса - Стокса - Морганьи необходимо проведение реани­мационных мероприятий, как и при лю­бой остановке кровообращения (см. реан. меры) . При данном синдроме у больных с атриовентрикулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении реанимации в полном объеме, так как сердечная деятельность чаще восстанав­ливается после непрямого массажа серд­ца.    
 При гемодинамически не эффектив­ных тахиаритмиях необходима экстрен­ная электроимпульсная терапия.
 Наличие синдрома Адамса - Сток­са - Морганьи у больных с атриовен­трикулярной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит пока­занием к применению электростимуля­ции сердца, которую при наличии соот­ветствующей аппаратуры можно начи­нать даже на догоспитальном этапе (в частности, можно использовать сти­муляцию с помощью пищеводного элек­трода). Из медикаментозных средств в таких случаях вводят атропин в количе­стве 1 мл 0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также изадрин (изупрел) в виде 0,02% раствора 1—2 мл внутривенно капельно под кон­тролем кардиоскопа. Менее эффективно применение этого препарата в виде таблеток (эуспиран) в дозе, 5 мг сублингвально.
 
Синдром слабости синусового узла.
 
Этот синдром связан с ос­лаблением функции синусового узла как водителя ритма вследствие его пораже­ния каким-либо патологическим процес­сом. Больные, у которых обнаруживается этот синдром, могут жаловаться на сла­бость, головокружение, сердцебиение и «перебей» в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания (синдром Адамса – Стокса - Морганьи).
Диагноз.
Основными проявления­ми синдрома слабости синусового узла являются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, со­четающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового узла характерны длительные паузы, после эк­страсистол, (постэкстрасистолическая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эктопиче­ских аритмий при данном синдроме чаще наблюдаются предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, приступы мерцания и трепетания предсердий, сме­няющиеся со временем стойкой мерца­тельной аритмией, которая нередко име­ет брадисистолическую форму. При на­личии стойкой синусовой брадикардии и приступов пароксизмальной тахикар­дии или мерцательной тахиаритмии гово­рят о синдроме перемежающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдрома слабости синусового узла - приступы асистолии сердца, возникающие вследствие остановки синусового узла и других источников рит­ма. Эти приступы могут развиваться по­сле прекращения атак мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикар­дии.
 
Неотложная помощь:
 Необхо­димость оказания неотложной помощи у больных с синдромом слабости синусового узла возникает при наличии син­дрома Адамса - Стокса - Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии и мерцательной тахиарит­мии. Особенность оказания неотложной помощи при пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не следует применять препараты, ока­зывающие выраженное угнетающее дей­ствие на синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил, особенно внутривенно. Другие антиарит­мические средства, используемые для ку­пирования атак, следует вводить с осто­рожностью, в небольших дозах, медлен­но, в большом разведении, под кон­тролем ЭКГ. При наличии у больного в анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо­паснее госпитализировать, не предприни­мая попыток купировать приступ в до­машних условиях. У таких больных сред­ством выбора для купирования при­ступов тахикардии может быть электри­ческая стимуляция сердца.
 
Госпитализация при аритмиях сердца.
 
 Больных с приступами пароксизмальной тахикардии и мерца­тельной аритмии следует госпитализиро­вать в случае отсутствия эффекта от неотложной терапии, а также при на­личии признаков острой левожелудочковой недостаточности, ухудшения мозго­вого кровообращения, артериальной ги­потонии, ангинозного синдрома.
 При подозрении на развитие инфаркта миокарда нужно госпитализировать больных с любым остро возникшим на­рушением ритма и проводимости.
 При приступе Адамса - Стокса - Морганьи (остановка кровообращения) больного необходимо госпитализировать после устранения приступа (восстанов­ления сердечной деятельности). При от­сутствии эффекта от реанимационных мероприятий на месте больного транс­портируют в стационар, непрерывно про­изводя по дороге непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
 
 Больные с хроническими аритмиями, не вызывающими острого ухудшения со­стояния, а также пациенты с остро возникшей наджелудочковой и желудочковой экcтрасистолией при отсутствии яв­лений острой коронарной недостаточно­сти не подлежат экстренной госпитали­зации. Больных с политопными, группо­выми и ранними желудочковыми экстра­систолами следует направлять на амбу­латорное обследование.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));