Сознания расстройства

 В отличие от потери сознания  расстройства сознания характеризуются разной степенью расстройства психики с более сложной психопатологической картиной. Как правило, это преходящее расстройство, чаще возникающее как ос­ложнение соматических болезней, инфек­ции или интоксикации. Характерны не­отчетливость восприятия окружающего, часто дезориентировка во времени, месте и ситуации, нарушение мышления с за­труднением суждений и более или менее выраженная амнезия. Все виды рас­стройств сознания требуют неотложной терапии.

Оглушение. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери созна­ния (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мезга, как опухоли, трав­мы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении по­рога для внешних раздражителей.

Симптомы.
Больные малоподвиж­ны, заторможены, дезориентированы, со­нливы. Большую часть дня лежат, оста­ваясь безучастными, равнодушными ко всему, в том числе и к своему состоянию. По своей инициативе больные не обра­щаются ни с какими просьбами, при об­ращении к ним или не отвечают на во­просы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний мир воспринимается больным «как сквозь туман», причем некоторые раз­дражители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возмож­на некоторая мобилизация психической деятельности, прояснение сознания, по­сле чего больные истощаются, вновь впа­дают в прежнее состояние.
 Легкая степень оглушенности (обнубиляция сознания) характеризуется вы­раженной лабильностью состояния, коле­банием расстройства сознания: затемне­ние сознания чередуется с его проясне­нием.
 
 Диагноз.
 Как правило, оглушенность является обратимым, функцио­нальным расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связан­ного с основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает оглушенность, усиливается сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители, напри­мер укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться — развивается сопор. При дальнейшем ухудшении состояния насту­пает полная потеря сознания с отсут­ствием зрачковых реакций и вообще пол­ным отсутствием реакций на внешние раздражители, в том числе и на такие, как сильный укол: развивается самый тяжелый вид расстройства сознания - кома, которая может закончиться ле­тально.
Таким образом, чрезвычайно важны своевременная диагностика оглушенности и интенсификация терапии с целью профилактики перехода оглушенности в более тяжелые формы расстройств со­знания.
Следует также дифференцировать оглушение и ступор (см.), поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта. Оглушенность, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, ин­фекции и др., а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний, пре­жде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом) удается при внимательном наблюдении выявить переживания больного (чаще всего обус­ловленные бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внут­ренних переживаний. «Пустой» катато-нический ступор (см.) протекает также с отсутствием переживаний, но он воз­никает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативиз­мом и др.
  
Неотложная помощь.
Следует обеспечить уход за больным, усиление лечения основного заболевания и надзора, учитывая трудности дифференци­альной диагностики и возможность вне­запного развития возбуждения.
Целесообразно ввести капельно под­кожно 500-1000 мл 0,85 % раствора хлорида натрия или его смеси с 5 % раствором глюкозы. Применяют препа­раты нейрометаболического действия и прежде всего пирацетам (ноотропил) в ампулах по 5 мл 20 % раствора внутривенно капельно, струйно или внутри­мышечно от 5 до 15 ампул в день или внутрь до 2,4-4 г. в зависимости от тя­жести оглушенности. Целесообразно также применение внутрь пантогама по 3-5 г/сут или пиридитола (энцефабола) по 300-500 мг/сут.
 
Госпитализация. Вопрос решается в зависимости от тяжести и харак­тера основного соматического заболева­ния.
 
Делирий.  Как и оглушение, дели­рий развивается на почве соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций. Отличается от оглушенности не обедне­нием психической деятельности, а наобо­рот, обилием ярких, образных, аффек­тивно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в окружающем. Наиболее характерен на­плыв истинных зрительных галлюцийаций и иллюзий. Бредовые идеи, как пра­вило, нестойки, непосредственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слуховые галлюцинации.
 
 Симптомы.
 Своеобразие   рас­стройств сознания заключается в том, что сохраняется ориентировка в соб­ственной личности и изменяется ори­ентировка в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яр­кие зрительные иллюзии или галлюцина­ции устрашающего, угрожающего содер­жания. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей, мер­твецов, чертей, картины сражений, ка­тастроф. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится активным участником происходящего: то он напа­дает, то обороняется, то в ужасе спасает­ся от своих преследователей. В зависи­мости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное воз­буждение. . Глубина делирия колеблет­ся - обычно она увеличивается в вечер­ние и ночные часы, днем нередко воз­никают периоды прояснения сознания.
 
 Мусситирующий делирий обычно воз­никает при тяжелых соматических забо­леваниях, быстро переходит в сопор и ко­му. Характерно хаотическое двигатель­ное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагиру­ют на обращенную к ним речь, не выпол­няют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные сло­ва или звуки. Отмечаются слабые судо­рожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные что-то ощупыва­ют, обирают себя, отгоняют от себя, стя­гивают, перебирают складки одеяла, одежды.
 
 При профессиональном делирий больные дезориентированы, возбуждены, вы­полняют автоматизированные двигатель­ные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблю­дается (парейдолии - состояние, при котором в узорах обоев, в трещинах по­толка, стен больным представляются причудливые рисунки, картины).
 
Инфекционный (лихорадочный) делирий возникает обычно на высоте острых инфекционных заболеваний (тифы, дет­ские инфекции, пневмонии). С инфекци­онным делирием сходны по клинической картине делириозные состояния, возни­кающие при отравлениях. Инфекцион­ный делирий не всегда наступает внезап­но. Возможно, заметить его ранние при­знаки. В течение дня, предшествующего возникновению делирия, можно обнаружить, прежде всего утяжеление симпто­матики основного заболевания, сопро­вождающееся подъемом температуры. Обращает на себя внимание изменение поведения больного: он становится тре­вожным, суетливым, мечется в постели, постоянно меняя положение тела, то пы­тается вставать, то по нескольку раз обращается к окружающим с одними и теми же просьбами, стонет, плачет, совершает множество ненужных движе­ний, отказывается от пищи. Нередко больные обнаруживают' в этот период повышенную чувствительность к шуму, яркому свету. К вечеру все эти явления усиливаются. Многие больные к этому времени начинают дремать или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая стены, потолок, к чему-то прислушиваются, «загружены» своими переживаниями, крайне неохотно отвечают на вопросы. В таком состоянии у больных могут возникать парейдолии. Развивается бессонница.
 
В развернутой стадии делирия возни­кает возбуждение, более выраженное ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбегает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На лице вы­ражение страха, тревоги, глаза широко раскрыты, блестят. Больной выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отвечает на вопросы. При обращении к нему ответ удается полу­чить не сразу. Будучи не ориентирован во времени и месте, больной правильно от­вечает на вопросы о собственном состоя­нии, рассказывает, что он видит разно­образные картины, окружен зверями или сверхъестественными чудовищами, которые нападают на него, душат, терзают.
 В некоторых случаях возбуждение развивается не сразу. Тогда больной, испытывая галлюцинации, напряженно к чему-то прислушивается, всматривает­ся, озирается, что-то шепчет. К утру, он заметно успокаивается, зрительные ил­люзии и галлюцинации исчезают, созна­ние проясняется. Больной астенизирован, слаб, истощен, на вопросы отвечает едва слышным голосом после долгих па­уз. Первое время он не сомневается в ре­альности происходившего с ним ночью, затем начинает понимать болезненный характер своих переживаний. Следую­щей ночью вновь может развиться кар­тина делирия, а затем, по мере выздо­ровления от основного заболевания, яв­ления делирия исчезают, не оставляя стойких психических нарушений, кроме астении.
 В других случаях делириозное возбуж­дение возникает внезапно, нарастает быстро и интенсивно. Больные вскакива­ют с постели, стремительно бегут, спаса­ясь от мнимых преследователей или на­падения на них. В состоянии делириозного возбуждения могут совершать опас­ные для жизни действия, нередко приво­дящие к гибели.
 
 Неотложная помощь.
 За больным с тяжелым инфекционным за­болеванием необходимо устанавливать тщательное наблюдение, своевременное выявление признаков начинающегося де­лирия позволяет принять превентивные меры. В развернутой стадии делирия до­лжны быть использованы основные при­нципы фиксации больных с нарушением психической деятельности. Одно­временно с физическим удержанием больного необходима настойчивая успо­каивающая больного психотерапия.
 
 При проведении неотложной лекар­ственной терапии необходимо прежде всего устранить бессонницу - назначить на ночь небольшие дозы аминазина или тизерцина (12,5-25-37,5 мг). При тен­денции у больного к артериальной гипо­тонии лучше применить нитразепам (радедорм, эуноктин) 10-30 мг или феназепам 3-5 мг или диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг внутривенно либо внутримышечно или элениум 5-10 мг внутримышечно. При необходимости введение препаратов можно повторить. Если, несмотря на применение указан­ной терапии, делириозное состояние про­должает развиваться, больного необхо­димо изолировать, обеспечив непрерыв­ное круглосуточное наблюдение. Иногда при нарастающем возбуждении прихо­дится удерживать больного в постели санитарам, укладывая его на спину и удерживая за плечи и бедра, прижи­мая их через одеяло, стараясь не при­чинять боли.
Наряду с физическим удержанием следует пытаться словесно успокаи­вать пациента.
Следует помнить, что инфекционный делирий является одним из наиболее опасных для жизни больного заболева­нием как по психическим проявлениям, так и тяжести соматического состояния, причем   возникает   порочный   круг вследствие взаимного утяжеления психи­ческих и соматических расстройств.
 
Терапевтические мероприятия при раз­вернутом инфекционном, делирий вклю­чают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и нейролептическую седативную терапию. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глю­козу, подкожно - большие количества изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с витаминами С и В1, обиль­ное питье.
 
При делирий на фоне тяжелого сома­тического страдания применяют дезинтоксикационные средства, средства, на­правленные на поддержание сердечно­сосудистой деятельности, и седативные препараты. Последовательно применяют инсулин - 6-8 ЕД подкожно в сочета­нии с внутривенным введением 20 мл 40 % раствора глюкозы; 5 % раствор витамина В1- 1-2 мл внутривенно; 5 % раствор витамина В6 - 1-2 мл внутримышечно; метионин - 0,5 г. внутрь; витамин В12 - 200 мкг внутримышечно; 25 % раствор магния сульфата – 10-15 мл внутримышечно; цититон - 1 мл внутримышечно; 5 % раствор барбамила – 5-10 мл внутримышечно; корди­амин - 1 мл. внутримышечно.   Этот комплекс вводят в течение 20 мин и по­вторяют его введение до 3-4 раз в сутки. Психомоторное возбуждение устраняют внутримышечным введением аминазина или тизерцина в дозе 25-50 мг с учетом противопоказаний. Для предупреждения коллаптоидных состоя­ний вводят профилактически 2 мл кор­диамина подкожно. Эффективна также комбинация нейролептических препара­тов с внутримышечным введением 1-2 мл 1 % раствора димедрола. При от­сутствии достаточного седативного эф­фекта инъекции можно повторять не­сколько раз, соблюдая необходимую пред­осторожность (горизонтальное положе­ние больного) с интервалом 1'/2—2 ч.
 
 При нарастании делириозных явлений оправдано применение более высоких доз психотропных средств. Такая тактика це­лесообразна потому, что на 2-3-й день применения нейролептиков наступает из­вестная адаптация к ним, угроза гипотензивных осложнении уменьшается, по­этому дозы этих препаратов могут быть постепенно увеличены вдвое и более. При резкой соматической ослабленности сле­дует отдавать предпочтение внутримы­шечному или внутривенному введению транквилизаторов: диазепама (седуксе­на, реланиума) до 40-80 мг/сут, элени­ума до 150 мг/сут. Учитывая мощный седативный и снотворный эффект феназепама, ему следует отдать предпочтение перед другими транквилизаторами, на­значая в дозах до 5-8 мг/сут внутрь. Целесообразно одновременно назначать ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил до 5-10 г. внутрь или паренте­рально).
 
 После   исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направле­но на профилактику их рецидивов. С этой целью проводят дезинтоксикационную терапию (25 % раствор магния сульфата до 10 мл, изотонический раст­вор хлорида натрия до 500 мл). Про­должают лечение нейролептиками в не­больших дозах: от 25 до 75 мг аминази­на или тизерцина в 2-3 приема (боль­шую часть суточной дозы вводят в вечер­ние или ночные часы). При непереноси­мости этих нейролептиков или наличии противопоказаний целесообразно назна­чить   тиоридазин   (меллерил)   до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут либо транквилизаторы: нитразепам, се­дуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8 мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психотических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный де­лирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность реци­дива.
 
 Госпитализация.
 Инфекцион­ный делирий не является основанием для перевода больного в специальный психи­атрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значи­тельное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекционный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и лечение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных случаях не­обходима консультация психиатра.
 
 АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ
 - (белая горячка). Симптомы. Алкогольный делирий начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безот­четная тревога, страх, предчувствие над­вигающейся беды. Сон становится тре­вожным, сновидения кошмарными. Иног­да перед засыпанием возникают зритель­ные галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обильные, чрез­вычайно подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации. Больные видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насеко­мых, мелких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом фоне появляются устрашающие фанта­стические образы. К зрительным галлю­цинациям и иллюзиям присоединяются слуховые галлюцинации: над больными смеются, дразнят, называют пьяницей, обсуждают его поступки, ругают. Часты тактильные галлюцинации: кажется, что по коже ползают мелкие насекомые. Больные резко возбуждены, захвачены происходящим, отвечают «голосам», от­биваются от «чудовищ», ловят «насеко­мых». Характерна изменчивость состоя­ния: периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются вре­менным успокоением, аффект страха че­редуется с благодушием, гнев, агрес­сия с дурашливым весельем.
 
 Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает своего наивысшего развития. К утру (как это свой­ственно и инфекционному делирию) со­стояние несколько улучшается, больной рассказывает о происходившем с ним ночью, понимает, что он болен. Но к ве­черу иногда вновь нарастают страх, тре­вога, растерянность - психоз повторяет­ся с прежней силой.
 Обычно болезнь продолжается в тече­ние 3-5 дней, причем на всем протяже­нии заболевания больной спит мало или совершенно не спит. Алкогольный дели­рий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых наиболее выра­жена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и конъюнктив. Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.
 Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного мас­сивного злоупотребления алкоголем или
приема суррогатов у лиц, перенесших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления психоза у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота, смазанность речи и другие неврологические расстройства, судорожные припадки.
Ухудшают прогноз делирия такие при­знаки, как повышение температуры до 38 °С, раннее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения, резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарастающей уг­розе жизни больного; является углубле­ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мышления в виде аменции, сопора, комы.
Другое опасное осложнение - усиле­ние вегатативных нарушений и прежде всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.
 
Диагноз.
Важным дифференциаль­но-диагностическим признаком алкоголь­ного делирия являются часто наблюдаю­щееся дрожание, охватывающее все тело больного, миоклонии, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин­фекционного делирия алкогольный раз­вивается у больных хроническим алкого­лизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного делирия ин­фекцией и более частом развитии лихо­радочного делирия у лиц, злоупотребля­ющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после запоя и перио­да прекращения потребления алкоголя часто с отвращением к нему. Затем раз­вивается тяжелый похмельный синдром, переходящий в делирий. Главное в диф­ференциальной диагностике с инфекци­онным делирием - наличие инфекции, интоксикации, другого соматического за­болевания.
Алкогольный делирий в еще большей мере, чем инфекционный, является одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.
 
Неотложная помощь.
Необхо­димы купирование психомоторного воз­буждения и устранение бессонницы, по­скольку наступление сна свидетельствует о приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования де­лирия   является   применение   0,5-0,7 г. барбамила со 100 мл 40 % спирта. Наиболее сильные  нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по 50-100 мг внутримышечно) сле­дует применять с осторожностью, учиты­вая их способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения коллапса. Более безопасны и достаточно эффективны высокие дозы транквилиза­торов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внутримы­шечно, 100-150 мг элениума внутримы­шечно,   а также феназепама - до 10 мг/сут.
 Эффективно сочетание 0,6 г. барбамила с 50 мг. димедрола внутримышечно или 50 мг димедрола и 50 мг. дипразина внутримышечно либо внутривенное (мед­ленное)   введение 30-40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия с 20-40 мг седуксена внутримышечно.
 Одновременно с психотропными сред­ствами назначают 1 мл 0,06 % раствора коргликона с 10 мл 20 % раствора глю­козы внутривенно, по 2 мл кордиамина или по. 2 мл 20 % раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесооб­разно раннее применение 40-80 мг преднизолона внутрь или внутримышеч­но. Целесообразно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5 % раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одно­временно вводят 1 % раствор никотино­вой кислоты, 5 % раствор аскорбиновой кислоты, 5 % раствор витамина В6 (1- 2 мл), а также витамин В12 по 20- 50 мкг внутримышечно, витамин В15 по 0,05 г. 2-3 раза в день внутрь. При тя­желом делирии никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за опасно­сти возникновения коллапса. Одновре­менно внутривенно вводят 40 % .раствор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При нарастании це­ребральной гипертонии повторно внутри­венно вводят по 10-12 мл 10 % раство­ра хлорида натрия. Для устранения оте­ка мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект достигается ка­пельным внутривенным вливанием гемодеза.
 Учитывая тяжесть заболевания, целе­сообразно проводить неотложную тера­пию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые сут­ки не удается достигнуть заметного тера­певтического эффекта.
Госпитализация срочная в пси­хиатрическую больницу с соблюдением мер фиксации больного, а также на­значением средств успокоения больно­го и сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как и ряда других тяжелых психосоматиче­ских заболеваний, целесообразно прово­дить в специально оборудованных в пси­хиатрических больницах палатах интен­сивной неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприя­тия.
 
 АМЕНЦИЯ.
 Состояние спутанности сознания,   которое   характеризуется растерянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания соб­ственной личности, а также бессвязно­стью мышления называется аменцией.
 
 Симптомы.
 Больные постоянно на­ходятся в состоянии хаотического двига­тельного возбуждения, ограничивающе­гося пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно разорван­ность (инкогеренция) мышления являет­ся характерной чертой при отграничении аменции от других видов нарушений со­знания. Аффективные реакции лабиль­ны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпи­зоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда воз­никают кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореи - формные гиперкинезы. После выздоров­ления весь период аменции полностью амнезируется.
 
 Диагноз.
 Поскольку аменция обыч­но развивается при соматическом забо­левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для неотложной терапии, так как амен­ция является более тяжелым видом рас­стройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, Ограничивается пре­делами постели, речь и мышление разо­рваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возни­кать лишь эпизодически. Эпизодов про­яснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.
 
 Неотложная помощь
 - осуще­ствляется по тем же принципам, что и при делирии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного заболевания. Большую роль играют дезинтоксикационная терапия и устранение возбуждения. Эффективно внутримышечное введение 2-5 мл 2,5 % раствора аминазина и 20 мл 30 % раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если аминазин по соматическому со­стоянию противопоказан, целесообразно внутривенно медленно ввести 30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25 % раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2 % раствора пантопо­на. Для купирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или струйное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиума) или 40-50 мг элениума внутри­мышечно или внутрь, 5-8 мг феназепама внутрь в день.
 
 Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органических заболеваниях ЦНС, достигается система­тическим внутривенным капельным (ху­же струйным или внутримышечным) вве­дением пирацетама (ноотропила) в дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г. в день (в 1 ампуле, т. е. 5 мл 20 % раствора, содержится 1 г. пирацетама).
 
 Госпитализация.
 При аменции транспортировка, как правило, лимити­руется тяжестью общего состояния боль­ного. Надзор и уход за больным могут быть организованы в условиях соматиче­ской больницы.
 
 СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ.
 Наиболее важным признаком сумеречных со­стояний является внезапное расстройст­во сознания. Обычно без видимой при­чины, без каких-либо предвестников на­ступает такое изменение сознания, при котором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлюцинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера. Особая опас­ность сумеречного состояния заключает­ся в том, что, несмотря на внешне упоря­доченное поведение, больные могут со­вершать неожиданные тяжелые агрес­сивные действия, нападая на окружаю­щих, разрушая все на своем пути. Агрессивность, жестокость отличают су­меречные состояния.
 
 Симптомы.
 Внешне больные ка­жутся мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или ска­занное им слово показывают, что боль-нь1е дезориентированы: не понимают, где они находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близ­ких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопро­сы, сами не ждут ответа на свои вы­сказывания. Они говорят, ни к кому не  обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффек­тивным расстройством в виде злобы, на­пряженности, тоски и страха, бессмыс­ленной ярости. В более редких случаях глубина сумеречного нарушения созна­ния менее выражена, ориентировка в из­вестной мере сохраняется, бред и галлю­цинации могут быть невыраженными. Сохраняется внешне упорядоченное по­ведение, однако могут наблюдаться аф­фекты страха, злобности, напряженно­сти, приступы внезапной агрессивности и жестокости (дисфорический тип суме­речного состояния).
Так называемое патологическое опь­янение по клинической картине и тече­нию может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.
 
Диагноз.
В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраня­ют внешне правильное поведение. При­ступ начинается и заканчивается внезап­но. Характерной особенностью сумереч­ных состояний, отличающей их от дели­рия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из происходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного состояния, кро­ме этих признаков, важное значение име­ет наличие в анамнезе больного указа­ний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хо­тя это и необязательно. Сумеречные со­стояния могут чередоваться с эпилепти­ческими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
 
Неотложная помощь.
Необхо­димо обеспечить условия, предотвращающие возможность несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), сле­дует напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон, одновременно держа перед собой матрацы, подушки, одеяла. Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем боль­ного укладывают на кровать, вводят ле­карства и удерживают до окончания при­ступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу.
 
 При возбуждении назначают аминазин или тизерцин по 2-3 мл 2,5 % раствора внутримышечно повторно. До­вольно быстрый успокаивающий эффект достигается введением в клизме 1- 2 г. хлоралгидрата и 0,1 г. кофеина в 50-60 мл. дистиллированной воды. Ес­ли возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят гексенал или тиопентал - натрий (0,5-0,6 г), приготовив ех tempore 5 % раствор. После некоторо­го успокоения применяют клизму с хло­ралгидратом, барбитал-натрием и кофеи­ном.
 
 В более тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазина и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2 раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением ука­занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.
 
 Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным введением аминазина (до 3 мл 2,5 % раствора аминазина с 10-20 мл 40 % раствора глюкозы). Целесообразно внут­ривенное или внутримышечное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хлорида кальция. Как только возбуждение умень­шится, эти медикаменты следует назна­чать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг.) до полного устра­нения сумеречного состояния. В тех слу­чаях, когда сумеречное состояние стано­вится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.
 
 Госпитализация
 - необходима в психиатрические учреждение во всех случаях сумеречного состояния, особен­но если оно затяжное или рецидивирующее.
 
 ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, «СМЕРТЕЛЬНАЯ») КАТАТОНИЯ.
 Это острейшее психотическое со­стояние, протекающее с разными видами нарушения сознания, лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как, повидимому, представляет со­бой сборную группу различных по этио­логии болезней, проявляющихся острыми психическими нарушениями. Чрезвычай­ная острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических на­рушений, взаимно усиливающих друг друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная, тактика неотложной терапии в первые часы (реже дни) за­болевания сохраняет жизнь больному.
 
Симптомы.
Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизоф­ренического приступа остро и сразу при­нимает бурное течение. Иногда она ди­агностируется как онейроидная кататония, в других случаях развивается сту­пор или кататоно-гебефренное возбужде­ние, быстро приобретающее аментиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. У одних больных температура тела вначале субфебриль-ная, а затем постепенно повышается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексические температур­ные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в промежутках сохраняет­ся субфебрилитет. Лихорадка сопровож­дается выраженной тахикардией, кото­рая нередко диссоциирует с умеренной температурной реакцией. Раннее появле­ние тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: серова­то-землистое, реже гиперемированное лицо с заострившимися чертами, запав­шие блестящие глаза, иногда с инъеци­рованными   склерами,   блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, запекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлияния на коже и слизистых обо­лочках, трофические расстройства типа пролежней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и дыхание. Смерть наступает обычно на 7-10-й день болезни при кар­тине острой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.
 
Неотложная помощь.
Одним из лучших методов лечения фебрильной кататонии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в первые дни заболевания, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купирова­ния ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно снижа­ется. ЭСТ не заменяет медикаментозную
терапию, направленную на устранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокра­щает смертность ранняя интенсивная ин-фузионная терапия через катетер, вве­денный в подключичную или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5 % раствора глюкозы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролит­ного баланса компенсируются введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных растворов типа Рингера-Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1 % раствора) внутривенно или внутримышечно, мочевина (30 % раствор на 10 % растворе глюко­зы - 1 г/кг в сутки) или маннитол (100—200 мл 10-20 % раствора) в те­чение 20—30 мин внутривенно капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением полиглюкина и реополиглюкина вводят кордиамин – 2-4 мл в сут­ки, мезатон - 1-2 мл 1 % раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05 % раствора или коргликон 1 мл 0,06 % раствора. Гиперпирексию устраняют па­рентеральным введением анальгина, на­значают также пузыри со льдом на об­ласть крупных сосудов, влажные холод­ные обертывания и т. п.
Вегетативные нарушения корригируют седуксеном (диазепамом) – 30-60 мг/сут. внутривенно. В устранении на­растающих нарушений сознания и в нор­мализации метаболизма мозга важная роль принадлежит пирацетаму (ноотропилу) – 25-75 мл 20 % раствора внут­ривенно.
 
Госпитализация
- немедленная в психиатрическую больницу или реани­мационное отделение.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));