Почечная и почечно-печеночная недостаточность острая

  Острая   почечная   недостаточность (ОПН) - быстрое и резкое Снижение функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун­ным поражением, протекающее с дис­функцией канальцев, уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатинина, остаточ­ного азота (мочевины) и калияразвитием уремии.

 Выделяют следующие патоге­нетические формы ОПН:
 1) преренальные (50 - 75% всех случаев), обуслов­ленные всеми видами шока, уменьшени­ем объема циркулирующей крови (кро­вотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе, ожогах, быс­тром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением микроциркуляции в почках вследствие вазоконстрикции, гемолиза и внутрисосудистого свертывания крови (септический, эндотоксиновый, травматический шок, посттрансфузионные ос­ложнения, гемолитико-уремический син­дром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.);
 2) почечные (ренальные), связанные с ост­рым гломерулонефритом и острым интерстициальным нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливаний, турникетный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда ве­ществ солей тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков (неомицин, рифампицин и др.) и анёстетиков (метоксифлуран и др.), сульфаниламидов и др.;
3) постренальные, связанные с закупоркой мочевыводящих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро­ви и т.д. При многих формах взаимо­действуют разные патогенетические механизмы, ведущие к развитию ОПН (гиповолемия, шок, инфекция с вазоконстрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).   
 
Различают следующиефазы ОПН:
1) начальную, или пусковую, при которой доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН (шок, ин­фекционные осложнения, сепсис, гемолиз, обильная потеря жидкости и элек­тролитов и т. д.), а также признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.);
2) олигоанурия - резкое снижение диуреза (вплоть до почти полного отсутствия мочи), на­рушение концентрационной и азотовыделительной функции почек, развитие сим­птомов уремии;
3) фаза ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при сохраняющейся низкой относитель­ной плотности мочи (наступает при ус­пешном выведении больного из второй фазы);
 4) восстановления функции по­чек и нарастания удельной плотности мочи до 1,017 - 1,020.
 
Симптомы.
В клинической картине вначале преобладают признаки основной патологиипризнаки шока (см.), инфекционно-септического процесса (лихо­радка, пот, озноб, боль в мышцах и ко­нечностях, нервно-психические расстрой­ства, рвота, понос и т.д.), наличие. травм, операций, токсикоинфекций, ви­русных заболеваний, массивныхи несо­вместимых гемотрансфузий, предсуществующего пиелонефрита и т. д. Появле­ние на этом фоне изменений в моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия), со снижением плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и остаточного азота в сыворотке крови (с сонливостью и заторможенностью психики) подтвержда­ют диагноз. ОПН часто сочетается с явлениями дыхательной недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфицирование ран, абсцес­сы, перитонит и др.), желудочно-кишечными кровотечениями, легко осложняет­ся (особенно при неправильном лечении) тромбоэмболиями, отеком легких, арит­миями сердца, печеночной недостаточно­стью (см. ниже).
  
Профилактика и неотлож­ная помощь. Опасность развития ОПН уменьшают снижение травматичности операций, строгое соблюдение правил асептики, своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилакти­ческое введение малых доз гепарина (по 5000 ЕД. дважды в сутки под кожу жи­вота) и кофеинабензоата натрия (10 % раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При развитии ОПН необходимыпостельный режим, согревание тела, возможно более быстрое устранение причинного фактора - выведение из состоя­ния гиповолемии и шока (см.), интенсив­ное лечение сепсиса и т. д. Для улучше­ния микрециркуляции в почках требуется, возможно более раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05 % раст­вор в 5 % растворе глюкозы по 5-10 ка­пель в 1 мин. (суточная доза 200-400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин– 5000-10 000 ЕД. на первое введение, затем капельно в суточной дозе до 40 000-60000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.     
 
Госпитализация срочная в от­деление интенсивной терапии или реани­мации, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и плазмафереза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции в почках, борьба с гипергидратацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но не в смеси с допамином) и гиперкалиемией. Прогноз значительно улучшается при раннем применении гемодиализа, интен­сивной терапии синдрома диссеминированного свертывания крови (см.), этцотронном лечении - борьбе с инфекцией, удалении некротически измененных тка­ней и гноя, заменных трансфузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При стабилизации АД возможно внутривенное введение альфа-адреноблокатора - фентоламина по 5 мг в 1 % растворе медленно, капельно. При недо­статочном гипокоагулирующем эффекте гепарина рекомендуются переливания свежезамороженной плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД. гепари­на).
 
 Гепаторенальный синдром - сочета­ние острой почечной и острой печеночной недостаточности часто развивается на фоне предшествующего хронического заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно рецидивирующим течением, более выраженными ин­токсикационными нарушениями функции центральной нервной системы (дезори­ентация, спутанность сознания, кома), наличием клинических и лабораторных признаков поражения не только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пищеводно-желудочные кровотечения. Во всех случаях имеютсяклинические и лабораторные признаки синдрома диссеминйрованного внутрисосудистого свертывания крови (см.).
 
Неотложная помощь та же, что при ОПН. Особо важное значение имеет комплексное применение гепарина (по 30 000-40000 ЕД/сут и больше) в сочетании с трансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или нативнои плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а также альбумина (5 % раст­вор по 100-130 мл/сут). При достаточ­но стабильной гемединамике и нормаль­ном АД дополнительно могут вводиться альфа- 1-адреноблокаторьг (см. выше), а при гипотонии - дофамин (см. выше). Оптимальный эффект дает комбиниро­ванное применение альфа- и бета-адренеблокаторов (например, тропафена с обзиданом - по 5 мг/сут) при одновременной янфузионной терапии. При выра­женной интоксикации и активном ДВС-синдроме (стойко положительные этаноловый и протаминсульфатный тес­ти; спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и др.) дополни­тельно проводят плазмаферез - удаля­ют 500-1000 мл плазмы с возвратом эритроцитов и частичным замещением выведенной жидкости и белка плазмозаменителями, альбумином и свежезаморо­женной донорской плазмой. Целесооб­разно чередование гемодиализа и плазмафереза.
 
Госпитализация срочная в от­деление интенсивной терапии, в котором налажено лечение гемодиализом и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));