Параличи (парезы)

 Полное отсутствие произвольных дви­жений обозначается термином «пара­лич», частичное ограничение объема и силы произвольных движений - «па­рез».

 Паралич мышц лица. 
 Поражение лицевого нерва.  
проявляется параличом мимической мус­кулатуры (прозопоплегия). Перифериче­ский паралич лицевого нерва может раз­виваться изолированно или в сочетании с другими поражениями Нервной систе­мы. Изолированный паралич в подавля­ющем числе случаев бывает односторон­ним, но может быть и двусторонним. Од­носторонний паралич наиболее часто встречается в виде так называемого па­ралича Белла. Паралич Белла- типич­ный туннельный синдром, обусловленный компрессией лицевого нерва и в узком лицевом (фаллопиевом) канале, веду­щей к ишемии нерва. Паралич лицевого нерва иногда развивается при отите, переломе основания черепа, паротите, гипертоническом кризе.
Симптомы.
Основное проявление заболевания — внезапно возникший пе­рекос лица, плохое смыкание глазной щели и застревание пищи между десной и щекой при жевании. На стороне по­ражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и из него вытекает слю­на. Веки на стороне паралича раскрыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне поражения сглажены, бровь не поднимается. Эти симптомы особенно хорошо заметны при выполнении больным произвольных движений — нахмуривание бровей, зажмуривании глаз и оскале зубов. Поражение лицевого нерва в области лицевого кана­ла зачастую сопровождается нарушени­ем вкуса на передних 2/3 языка и гиперакузией, при высоком поражении нерва у входа в костный канал отсутствует слезоотделение.
Дифференциальный диагноз перифе­рического паралича нерва следует про­водить с его параличом центрального типа, при котором поражается лишь ни­жняя половина лица (сглажена носогуб­ная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич ли­цевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.
При периферическом параличе лицево­го нерва, обусловленным хроническим мезатимпанитом, характерны гнойные от­деления из уха.
Двустороннее поражение лицевого не­рва, периферические параличи конечностей и белково-клеточная диссоциация в ликворе возникают при полирадикуло - нейропатии Ландри - Рийена - Барре. В пожилом возрасте прозопоплегия раз­вивается вследствие ишемии ствола моз­га с вовлечением ядра лицевого нерва в связи с недостаточностью вертебробазилярной системы. Периферический па­ралич лицевого нерва обычно наблюда­ется при опухолях мостомозжечкового угла, при этом развиваются признаки поражения слухового нерва, тройничного нерва и мозжечка. Двусторонний пара­лич лицевого нерва отмечается при саркоидозе. Паралич лицевого нерва при переломе основания черепа обычно со­четается с поражением слухового нерва, кровотечением из уха или носа, крово­подтеками вокруг глаз и ликвореей.
 
Неотложная помощь.
Преднизолон — 30-40 мг, фуросемид - 40 мг внутрь, никотиновая кислота - 2—5 мл 1 % раствора, но-шпа — 0,04 г.
 
Госпитализация бывает обус­ловлена тяжестью основного заболева­ния.
 
Паралич взора.  
Паралич взора проявляется нарушением содружествен­ных произвольных движений глазных яб­лок. Связан с поражением определенных отделов мозга. Нарушение мозгового кровообращения и новообразование моз­га— наиболее частая причина. При ло­кализации патогенного очага в коре го­ловного мозга «больной смотрит на очаг», при стволовой локализации — «на парализованные конечности». Паралич взора вверх возникает при поражении среднего мозга.
 
Птоз - частичное или полное опуще­ние верхнего века. Может быть односто­ронним или двусторонним. Наиболее час­тыми причинами развития птоза являют­ся нарушение мозгового кровообраще­ния в области ножек мозга (синдром Вебера — птоз на стороне очага и гемипарез конечностей на противоположной стороне), аневризма сосудов артериаль­ного круга большого мозга, субарахноидальное кровоизлияние, менингиты, бо­тулизм, сахарный диабет, офтальмоплегическая - мигрень, миастения и офтальмическая миопатия.
Неотложная помощь и гос­питализация при параличе взора и при птозе определяются характером основного заболевания.
 Остро развивающиеся парезы, параличи мышц конечностей.  
Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и пери­ферические (вялые). Центральные пара­личи возникают в результате поражения центральных двигательных нейронов на любом уровне. Центральные параличи характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия), повышени­ем мышечного тонуса (гипертония) и на­личием патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.).
Периферический паралич возникает в результате поражения периферических двигательных нейронов. Он характеризу­ется снижением или отсутствием глубо­ких рефлексов (арефлекеия;), снижением мышечного тонуса (атония или гипото­ния), наличием атрофии. В некоторых случаях отмечаются фасцикулярные по­дергивания мышц.
 Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта централь­ный паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением мы­шечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и гипотония характерны для ост­рой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием так на­зываемого спинального шока. Диагноз в этот период ставят на основании дан­ных анамнеза и сопутствующих симпто­мов. Параличи и парезы, как правило, возникают в результате тяжелых органи­ческих заболеваний нервной системы и значительно реже носят функциональ­ный (истерический) характер. В резуль­тате повреждения тех или иных отделов двигательной системы может развивать­ся паралич или парез одной конечности (монопарез), двух конечностей (парапарез верхний или нижний), руки и ноги с одной стороны (гемипарез или гемиплёгия), трех конечностей (трипарез или триплегия) и всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия). Во всех этих слу­чаях парезы и параличи могут носить центральный или периферический харак­тер либо быть комбинированными, на­пример, в руках отмечаются парезы пе­риферического типа, а в ногах — цен­трального. Выраженность двигательных нарушений может быть различной в дистальных и проксимальных отделах конеч­ностей.
 
 Парезы, выраженные преимуществен­но в проксимальных отделах рук. Сила и объем движений в дистальных отделах относительно сохранены. Для выявления пареза проксимального отдела рук ис­пользуют пробу Барре: больному пред­лагают поднять обе руки перед собой и некоторое время удерживать их в этом положении. При наличии пареза руки опускаются.
 
 Изолированный центральный проксимальный парез (или паралич) руки встречается относительно редко. Его раз­витие может быть обусловлено наруше­нием мозгового кровообращения в бас­сейне глубоких ветвей передней мозговой артерии у больных церебральным атеро­склерозом или гипертонической бо­лезнью либо после припадка джексоновской эпилепсии с фокальными клоническими судорогами. При этом Прокси­мальный паралич руки может сочетаться с центральным парезом лицевого и подъязычного нерва (так называемый брахиофациальный паралич), Проксимальный парез периферического харак­тера (паралич Дюшенна — Эрба) возникает чаще всего вследствие травматиче­ского поражения С5—С6 корешков или верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Особенно характерно разви­тие этого синдрома как осложнение вы­виха в плечевом суставе. Проксимальный паралич рук (обычно преходящий) мо­жет развиться после оперативного вме­шательства под общим наркозом (на­ркозный паралич). Причиной служит травма плечевого сплетения, обусловленная гиперабдукцией руки.
 Паралич Дюшенна — Эрба выражает­ся в невозможности отводить и подни­мать руку в сторону, значительном огра­ничении движения в локтевом суставе. Дефект обусловлен атрофическим пара­личом дельтовидной, дву - и трехглавой, внутренней   плечевой,   плечелучевой мышц и короткого супинатора. Снижение чувствительности в зоне иннервации С5—С6 корешков—наружная повер­хность плеча и предплечья.
Значительно реже Проксимальный па­ралич рук возникает как следствие гематомиелии. Непривычная значительная физическая нагрузка, чрезмерное переразгибание позвоночника при .выполне­нии акробатических упражнений, борь­бе, прыжках, падении с ушибом шейного отдела позвоночника могут осложниться кровоизлиянием в серое вещество спин­ного мозга либо, что встречается значи­тельно чаще, ишемическим инфарктом на уровне сегментов С5—С6.
 Особой формой паралича Дюшенна - Эрба является так называемая невралгическая амиотрофия. Вслед за периодом жестокой боли в плечевом поясе подостро развивается атрофический паралич мышц плечевого пояса и плеча. В основе заболевания лежит, по-видимому, плече­вая плексопатия неясного генеза.
 Атрофический Проксимальный паралич рук в высшей степени характерен для клещевого энцефалита. Заболевание развивается остро в весенне-летний период в эндемических зонах. В анамнезе, как правило, имеются указания на укус клеща. Уже в остром периоде на фоне высокой лихорадки и общемозговых сим­птомов возникает паралич мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук.
Преимущественно проксимальное рас­пределение вялого паралича, в том числе и верхних конечностей, характерно для многих случаев полинейропатии Ландри - Гийена - Барре.
 
Дистальный парез рук. 
Характеризуется ограничением объема произ­вольных движений и силы их в кисти при относительно сохранной силе и объеме движений в проксимальных мышечных группах. Наиболее простой Способ, вы­явления дистального пареза - рукопо­жатие.
Дистальный парез руки также может быть центральными или периферическим.
Изолированный центральный парез кисти - очень редкий феномен. В основе его обычно лежит ограниченный инфаркт нижних отделов прецентральной извили­ны. При преимущественном страдании зоны разгибателей кисти возникает «свислая кисть», что может привести к ошибочному диагнозу паралича лучевого нерва.    
Дифференциальный диагноз бази­руется на том, что при центральном па­резе разгибателей кисти сохраняется подкорковая синкинезия: при сгибании кисти в кулак она одновременно разгиба­ется в лучезапястном суставе.
   Периферические парезы встречаются несравненно чаще. Острое развитие пе­риферического дистального пареза или паралича наблюдается преимущественно при травматическом поражении кореш­ков С8—L1[ или нижнего первичного ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) или при поврежде­нии отдельных нервов руки. Паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется па­раличом мышц дистального отдела руки, сгибателей и разгибателей пальцев, кис­ти и ее мелких мышц. Как правило, при этом имеет место и нарушение чувстви­тельности. Типичным вариантом парали­ча Дежерин - Клюмпке является родовая травма плечевого сплетения. Наличие сопутствующего симптома Горнера ука­зывает на вовлечение в процесс и ко­решков С8—L1).
 
Поражение лучевого нерва может воз­никнуть после сна в результате сдавления нерва в среднем отделе плеча. Осо­бенно часто это бывает в состоянии опь­янения («паралич садовых скамеек»). Наиболее типичным симптомом служит свисание кисти и невозможность разги­бания кисти и пальцев. Изредка можно обнаружить нарушение чувствительно­сти на тыльной поверхности большого пальца.                           
 
  Поражение локтевого нерва (ущемле­ние в кубитальнрм канале около внутрен­него мыщелка плечевой кости, травма) проявляется слабостью мышц, сгибаю­щих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фаланги IV и V пальцев и приводящих I палец. Ограничивается подвижность V пальца, наступает атрофия межкостных мышц и гипотенара.
 Вследствие преобладания антагони­стов парализованных мышц кисть принимает положение «когтистой лапы», пальцы в основных фалангах резко разогнуты, а в остальных согнуты. Отме­чается снижение чувствительности на ульнарной половине кисти, на половине IV пальца и на V пальце.
 
   Поражение срединного нерва на уров­не плеча делает невозможной пронацию, сгибания кисти, I, II и III пальцев ее. Развивается гипотрофия мышц воз­вышения большого пальца, I палец рас­полагается рядом со II пальцем, кисть становится плоской («обезьянья лапа»). Снижение чувствительности отмечается преимущественно на ладонной поверхно­сти пальцев и кисти, за исключением V пальца, половине IV (область иннер­вации локтевого нерва). Поражения сре­динного нерва нередко сопровождаются грубыми трофическими и вазомоторными нарушениями. Возможно появление гиперпатии и каузалгии.
 
   Дистальный парез обеих рук, как пра­вило, бывает периферическим. Возникает остро или подостро как компонент тетрапареза, обусловленного полинейропатией. Острое развитие полинейропатического синдрома с типичным дистальным типом распределения двигательных и чувствительных дефектов наблюдается при широком круге инфекционно-аллергических, дисметаболических и токсиче­ских поражений периферической нервной системы. Так, картина вялого верхнего, преимущественно дистального парапареза может возникнуть как компонент поствакцинальной, антирабической или сы­вороточной полинейропатии. Спустя не­сколько дней после введения вакцины или сыворотки повышается температура, ухудшается общее состояние больного. На этом фоне развиваются вялые, преи­мущественно дистальные параличи, рас­стройства чувствительности по типу пер­чаток. В цереброспинальной жидкости можно обнаружить незначительное повышение уровня белка и небольшой плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов.
  Неотложная помощь и гос­питализация определяются харак­тером основного заболевания, вызвавше­го парезы рук.
 
  Парезы, выраженные преимущественно в проксимальных отделах ног.
  При этих парезах затруднено сгибание бедра, сгибание и разгибание голени вследствие слабости проксимальных мышечных групп при от­носительно достаточной силе и объеме движений в дистальных отделах. Проксимальный парез может носить харак­тер как периферического, так и цен­трального типа; последний вариант край­не редок. Периферический односторон­ний проксимальный парез обычно воз­никает в результате травматического поражения бедренного нерва. Мононейропатия бедренного нерва проявляется ограничением сгибания бедра и разгиба­ния голени, снижением силы четырехгла­вой мышцы бедра, угасанием коленного рефлекса, снижением чувствительности на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Осо­бой формой, эквивалентной невралгиче­ской амиотрофии, является подострое развитие атрофического паралича мышц бедра наряду с жестокой болью в нем. Этот симптомокомплекс обычно наблю­дается у лиц, страдающих диабетом.
 Периферический проксимальный пара-парез встречается реже дистального. Ос­трое его развитие обычно наблюдает­ся в рамках полинейропатии Ландри - Гийена - Барре либо при полиомиелите, который в настоящее время наблюдается исключительно редко. Параличи выра­жены асимметрично, их возникновению обычно предшествует боль в ногах.
 
 Дистальный парез ног. 
 Парез одной ноги чаще бывает дистальным и в большинстве случаев периферическим. При этом невозможны движения стоп вследствие поражения перонеальной или тибиальной группы мышц или их сочетанного поражения.
 
 Поражение малоберцового нерва про­является отвисанием стопы, невозможно­стью ходить на пятках, невозможностью отведения стопы и поднимания ее наруж­ного края. Вследствие этого возникает специфическое нарушение походки (пе­тушиная походка, степпаж). Нарушает­ся чувствительность на тыльной повер­хности стопы. Травма нерва часто соче­тается с переломом малоберцовой кости.
Протрузия межпозвонкового диска может привести к компрессии корешковой артерии, кровоснабжающей соответству­ющий корешок, в данном случае L6 – S1), что проявляется слабостью разгибателей стопы, возникающей вслед за резкой:
болью в голени (так называемый пара­лизующий ишиас). Синдром ущемления малоберцового нерва под сухожилием. двуглавой мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или на низком сидении (туннельный синдром малоберцового нерва).
 
Поражение большеберцового нерва чаще развивается в результате травмы. Клинически проявляется нарушением по­дошвенного сгибания стопы, нарушается также и сгибание пальцев стопы, выпа­дает приведение стопы внутрь. В резуль­тате денервации межкостных мышц пальцы стопы принимают когтеобразное положение. Стояние на носках становит­ся невозможным. Исчезает ахиллов реф­лекс. Поверхностная чувствительность нарушается на задненаружной поверхно­сти нижней трети голени, на подошве и в области наружного края стопы. Мо­гут возникать значительные вазомотор­ные и, трофические расстройства.
 
Поражение ствола седалищного нерва чаще связано с травмой, изредка сочета­ется с переломом бедренной, кости. Мононейропатия седалищного нерва можетвозникнуть при неправильно выполнен­ной инъекции (инъекционный неврит). При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите среди различных мышечно-тонических феноменов чаще других на­блюдается контрактура грушевидной мышцы, что может обусловить компрес­сию седалищного нерва. Клиническая картина полного перерыва седалищного нерва характеризуется параличом всех мышц ноги, за исключением мышц пе­редней поверхности бедра, и выпадением чувствительности на задней поверхности бедра, задненаружной поверхности голе­ни и на всей поверхности стопы.
Дистальный парез обеих, ног, как пра­вило, бывает периферическим. Острое его развитие возможно при ишемическом инсульте в нижних отделах спинного мозга (в частности, при парализующем ишиасе), при полинейропатиях. При дис­когенном ишемическом инсульте парапарез стоп может развиваться после нелов­кого движения, чрезмерной физической нагрузки (подъем штанги), а иногда и без видимых причин. Развитию парапареза может предшествовать боль в поясничной области. Дистальные отделы ног (преимущественно) могут поражать­ся при хронической алкогольной интоксикации. Страдающий алкоголизмом обычно не обращает внимания на парестезии, типичные для продромального периода, и выраженные проявления заболевания развертываются остро или в течение нескольких дней. Мышцы ног (а иногда и рук) становятся паретичными. Вначале страдают мышцы дистальных отделов, особенно в ногах, у больных походка принимает характер степпажа. Подобная же картина наблюдается при отравлении трикрезилфосфатом.
 
   Тотальный парез ног. 
  Монопа­рез (моноплегия) ноги - парез или па­ралич, равномерно поражающий все от­делы одной ноги, чаще носит централь­ный характер. При спинальном уровне поражения пирамидного пучка монопа­рез обычно входит в картину синдрома Броун-Секара (поражение половины по­перечника спинного мозга); спастиче­ский паралич на стороне очага с выпаде­нием глубокой чувствительности в пара­лизованной ноге и утрата поверхностной чувствительности в здоровой ноге. Син­дром Броун-Секара чаще всего наблюда­ется при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга, реже при его травме. Другим вариантом центральной моноплегии ноги служит ограниченное пора­жение верхних отделов прецентральной извилины. Причиной ограниченного по­ражения верхних отделов прецентраль­ной извилины, как правило, служит ишемический инфаркт в бассейне передней мозговой артерии.
   Нижний парапарез (параплегия), рав­номерно представленный во всех мышеч­ных группах, чаще носит центральный и реже периферический характер. Острое развитие нижнего парапареза наблюда­ется при травмах спинного мозга, спи­нальных инсультах, инфекциях, токсиче­ских и опухолевых поражениях спинного мозга, конского хвоста, полинейропатиях. В редких случаях нижний парез может возникнуть и при поражении голов­ного мозга.
 
 Травма спинного мозга, как правило, сопровождает перелом позвоночника ли­бо обусловлена ножевым ранением. В большинстве случаев острый период протекает с картиной спинального шока в виде вялого паралича, выпадения всех видов чувствительности ниже уровня по­ражения и задержкой мочеиспускания.
  Симптомы
 - спинального шока в первое время: затушевывают истинную степень повреждения спинного мозга. Против полного анатомического перерыва его свидетельствуют признаки даже незна­чительной сохранности любой функциональной системы ниже уровня травмы. При этом особое значение имеет обнару­жение восприятия больным стимулов в аногенитальной области. Значительный и быстрый регресс спинальных наруше­ний характерен для сотрясения спинного мозга и негрубой ишемии его. Частичное восстановление спинальных функций свидетельствует о неполном перерыве — ушибе или травматическом инфаркте. Полное отсутствие каких-либо признаков восстановления на протяжении 2 сут. яв­ляется плохим прогностическим призна­ком, указывающим на анатомический пе­рерыв спинного мозга.
 
Компрессия спинного мозга или кон­ского хвоста.
При компрессии спинного мозга метастатической опухолью позво­ночника в типичных случаях на связь спинального поражения с метастазом указывают прогрессирующее исхудание, землистый цвет кожи, резко увеличенная СОЭ, анемия. Существенно, что во мно­гих случаях метастазов рака в позвоноч­ник   спондилография   не   выявляет деструкции позвонков. Инсультообразное развитие поражения поперечника спинного мозга при доброкачественных опухолях наблюдается крайне редко и связано со сдавлением опухолью кореш­ковой или спинальной артерии,
Остро возникший паралич ног может быть следствием компрессии конского хвоста выпавшим межпозвонковым дис­ком, Клиническая картина характеризу­ется двусторонней люмбоишиалгией, вя­лым параличом стоп, анестезией по седловидному типу и тазовыми расстрой­ствами. Подобная картина развивается при сдавлении грыжей диска корешко­вых артерий, приводящем к ишемическому инфаркту нижних отделов спинного мозга.
 
Эпидурит
- (эпидуральный абсцесс) яв­ляется осложнением очагов гнойной ин­фекции самой различной локализации либо сепсиса. Чаще всего эпидуральный абсцесс формируется на уровне грудного отдела позвоночника. Клиническая кар­тина заболевания складывается из обще­инфекционных симптомов (повышение температуры, озноб, общее недомогание, высокая СОЭ, нейтрофилез) и остро раз­вивающегося корешко - воспинального по­ражения: нарастающая боль в спине, усиливающаяся при кашле и чиханье, к которой присоединяются слабость в ногах, нарушения чувствительности и фун­кции тазовых органов. Развитие клинической картины идет очень быстро — от момента появления незначительной сла­бости в ногах до картины полного пере­рыва спинного мозга обычно проходит несколько дней. Диагностика эпидурита затруднена тем обстоятельством, что по­добный же симптомокомплекс характе­рен и для поперечного миелита. Следует помнить, что изолированное воспаление вещества спинного мозга при отсутствии признаков поражения головного мозга встречается очень редко. Эпидурит тре­бует безотлагательного хирургического вмешательства, лечение же миелита проводят консервативно. Диагноз попе­речного миелита следует рассматривать как предварительный, предполагающий в каждом случае нейрохирургическое обследование, в частности миелографию. Люмбальная пункция абсолютно проти­вопоказана при поясничной локализации эпидурита из-за опасения внесения ин­фекции в подоболочечноепространство.
 
 Спинальныи инсульт
   - может возник­нуть при атеросклерозе сосудов спинного мозга или магистральных сосудов аорты (подключичные, позвоночные или под­вздошные артерии), в результате сдавления сосудов спинного мозга извне, на­пример грыжей межпозвоночного диска, отломками позвонков при травме, эк­страмедуллярной опухолью или воспали­тельным инфильтратом.
 Нарушение спинального кровообраще­ния может быть также обусловлено артериовенозными пороками развития. Они чаще располагаются в шейном отделе и на уровне тораколюмбального перехо­да и представляют собой клубок ано­мальных сосудов, размеры которого мо­гут широко варьировать. Подобное обра­зование может проявляться субарахноидальным кровотечением либо ишемическим поражением вещества спинного мозга в результате механического сдавления. В части случаев спинальный ин­фаркт является осложнением расслаива­ющейся аневризмы аорты. Распознава­ние природы этого заболевания на ран­них этапах его развития является весьма трудным. Как правило, нарушения спи­нального кровообращения ишемического типа встречаются значительно чаще, чем геморрагического типа.
 Клиническая картина ишемического спинального инсульта зависит от распространенности ишемии как по длиннику, так и поперечнику спинного мозга. Наи­более отчетливо очерчен синдром ише­мии передней половины спинного мозга или так называемый синдром передней спинальной артерии, который характе­ризуется остро возникающим выключе­нием на том или ином уровне кровоснаб­жения передних Уз спинного мозга. В ре­зультате развивается тетра - или па­раплегия, сопровождаемая нарушениями поверхностных видов чувствительности и функции тазовых органов. Глубокомышечное чувство остается неповрежден­ным, так как кровоснабжение задних столбов при этом не страдает. Другим схожим и относительно часто встречаю­щимся синдромом нарушения спинально­го кровообращения является симптомо­комплекс выключения большой пояснич­ной артерии Адамкевича; остро развива­ющийся вялый паралич нижних конечно­стей, диссоциированное выпадение чув­ствительности с верхней границей зоны иннервации от С4 до зоны иннервации Т12, нарушение функции тазовых орга­нов.
 Неотложная помощь.
Наибо­лее частой причиной травмы спинного мозга являются дорожно-транспортные происшествия. Поэтому первым меропри­ятием в таких случаях является квали­фицированное извлечение пострадавших из транспортного средства. При этом на­до соблюдать основной принцип: сохра­нение неподвижности оси тела - позво­ночника при правильной транспортиров­ке больного на щите, исключающей сгибание, боковые и вращательные дви­жения. В первые часы после травмы про­водят противошоковые мероприятия и лечение, направленное на нормализацию дыхания, кровообращения, ликвидацию боли, борьбу с анемией, гипопротеинемией, нормализацию гемостаза. Прово­дят также дегидратирующую терапию (борьба с отеком спинного мозга). Про­изводят внутривенное струйное или ка­пельное вливание полиглюкина 400— 2000 мл, при показаниях переливание крови, плазмы, инъекции 1 мл 1 % рас­твора морфина гидрохлорида, 2 % рас­твора пантопона, 1—2 мл 10—20 % рас­твора кофеин-бензоата натрия, 2 мл 1 % раствора лазикса внутримышечно, внутривенное введение маннитола — 200—500 мл 15 % раствора. В первые часы или сутки после травмы устраняют сдавление спинного мозга. С этой целью проводят мероприятия, направленные на ликвидацию деформации позвоночника, осуществляют репозицию сместившихся отломков позвонков и их иммобилиза­цию. С первых же часов необходимо сле­дить за функцией мочевого пузыря и ки­шечника (катетеризация мочевого пузы­ря с промыванием его 2 % раствором борной кислоты, клизмы). Для профи­лактики пролежней показаны губчатые или пневматические матрацы, регулярное протирание камфорным спиртом.
 При спинальных инсультах назна­чают сосудорасширяющие средства и препараты, стимулирующие сердечно-со­судистую деятельность (эуфиллин по 10 мл 2,4 % раствора внутривенно, компламин по 2 мл 15 % раствора внутри­мышечно, кордиамин по 1 мл подкожно или внутримышечно).
 При нарушениях кровообращения, обусловленных компрессией спинного мозга, например выпадением грыжи межпозвоночного диска, показано хирур­гическое вмешательство.
 При эпидурите необходимо неотлож­ное хирургическое лечение.
В остальных случаях неотложная по­мощь определяется характером основно­го заболевания, вызвавшего парезы ног.
  Госпитализация экстренная при травме спинного мозга в нейрохи­рургический стационар, срочная — при эпидурите. В остальных случаях больных госпитализируют в неврологическое от­деление.
  
  Гемипарез. Гемипарез, как правило, бывает цен­тральным и обычно связан с поражением головного и крайне редко спинного моз­га. Острое развитие гемипареза в боль­шинстве случаев обусловлено мозговым инсультом. Другие причины — травма мозга, абсцесс, менингоэнцефалит, опу­холи.
По современной классификации ост­рые нарушения мозгового кровообраще­ния подразделяются на преходящие на­рушения мозгового кровообращения, оболочечные кровоизлияния, кровоизли­яния в мозг, неэмболический инфаркт мозга, эмболический инфаркт мозга, ост­рую гипертоническую энцефалопатию. Ишемические поражения мозга встреча­ются в 3—4 раза чаще геморрагических.
 
Ишемический инсульт.
Может возникать при атеросклерозе, гипертонической болезни, артериитах, болезнях крови (эритремия, лейкозы). Он, как правило, развивается у лиц пожилого и среднего возраста. Характерны наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак, постепенное формирование очаговых симптомов, сохранность сознания, отсутствие или малая выраженность общемозговых симптомов, отсутствие крови в цереброспинальной жидкости. Однако при обширных инфарктах возможно развитие тяжелой комы.
Симптомы.
 Клиническая картина определяется локализацией ишемического очага. Гемиплегия с гемигипестезией, гемианопсией и тотальной афазией на­блюдается в случае нарушения мозгово­го кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. При право­сторонних очагах нередко возникает син­дром игнорирования левой половины пространства. Гемипарез обычно сопро­вождается выраженным центральным парезом VII и XII нервов, слабостью нижней лицевой мускулатуры на стороне паралича и отклонением языка в сторону поражения. Преимущественное пораже­ние ноги и проксимальных отделов руки характерно для нарушения  кровообра­щения в передней мозговой артерии.
 Эмболический инфаркт мозга характе­ризуется острым развитием инсульта, часто сопровождается выключением со­знания и, как правило, протекает на фо­не митральной болезни либо недавно пе­ренесенного инфаркта миокарда. Про­явлением этих заболеваний часто бывает мерцательная аритмия. Причиной эмбо­лии в мозг могут быть также гнойные заболевания легких и переломы трубча­тых костей (жировая эмболия). При незаращении межпредсердной перегородки эмболы могут попасть в сосуды мозга из тромбированных вен нижних конечно­стей (парадоксальная эмболия).
 Окклюзия основной артерии мозга со­провождается расстройством сознания, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, двусторонними патологиче­скими знаками, гипертермией и наруше­нием жизненно важных функций. Окклю­зия вертебробазилярной системы сопро­вождается развитием альтернирующих синдромов. На стороне поражения отме­чается поражение краниальных нервов периферического типа, а на противопо­ложной — гемиплегия и (или) гемианестезия. Самым частым проявлением дисциркуляции в вертебробазилярной систе­ме служит острое развитие головокружения, иногда сопровождающегося рвотой, у некоторых больных обнаруживается нистагм. Значительная часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не мозга, а внутреннего уха.
 При   интракраниальной   окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии развивается полная гемиплегия и неред­ко коматозное состояние. «Мерцание» очаговых симптомов перед окончатель­ным развитием гемиплегии, наличие шу­ма при ауокультации сонной артерии или уменьшение ее пульсации на шее указы­вают на экстрацеребральное происхож­дение ишемии, обусловленное стенозом магистральных сосудов шеи.
 
 Кровоизлияние в мозг. 
 Кровоизлияние, как правило, возникает вне­запно, чаще днем.
 Симптомы.
 Начальными симптомами заболевания являются внезап­ная головная боль, рвота, потеря со­знания, учащенное громкое дыхание с одновременным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть различной—от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.
 Гемиплегия; выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с цен­тральным парезом мимической мускула­туры и языка, а также с гемигипестезией в контралатеральных конечностях и ге­мианопсией. В момент возникновения ин­сульта в пораженных конечностях отме­чается гипотония. В последующие не­сколько часов или дней гипотония сменя­ется повышением мышечного тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полушарных кровоизлияниях,    сопровождающихся прорывом крови в желудочки мозга. Па­ренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается менингеальным синдро­мом, повышением температуры и лей­коцитозом.
 
 Дифференциальная диагностика ишемического и геморраги­ческого инсульта основывается на следу­ющих признаках: апоплектиформное на­чало, развитие коматозного состояния, кровянистая цереброспинальная жид­кость типичны для геморрагического ин­сульта; постепенное развитие заболева­ния, нарастание очаговой симптоматики, сохранность сознания более характерны для инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии гемор­рагические и ишемические инсульта встречаются с одинаковой частотой. Единственным достоверным дифферен­циальным тестом является исследование цереброспинальной жидкости: обнару­жение крови свидетельствует о наличии геморрагического инсульта. Нельзя, од­нако, упускать из вида, что ограничен­ные геморрагические церебральные оча­ги, не сообщающиеся с подпаутинным пространством и желудочковой систе­мой, могут не сопровождаться изменени­ями цереброспинальной жидкости.
 Значительно реже, чем мозговой ин­сульт, причиной острого развития гемипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся вслед за травмой черепа интракраниальные гема­томы. В последнем случае гемипарез раз­вивается не сразу, а после периода отно­сительно   благополучного   состояния (светлый промежуток) вместе с нараста­нием ,общемозговых симптомов: головная боль, рвота, затемнение сознания.
 Острое развитие гемипареза возможно и При опухолях мозга, в частности при мультиформной спонгиобластоме, в ре­зультате кровоизлияния в ткань опухоли. Подозрение на опухоль может возник­нуть в том случае, если в анамнезе име­ются указания на головную боль, изме­нения личности больного, предшество­вавшие развитию гемипареза. Объек­тивным подтверждением этого пред­положения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне. В относительно редких случаях наблюда­ется преходящий гемипарез после парци­альных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при церебральных очагах, гемипарез может возникать в ре­зультате поражения шейного отдела спинного мозга. Подобные казуистиче­ские случаи обычно связаны с ножевыми ранениями.
  Неотложная помощь
  при нарушениях мозгового кро­вообращения. Несмотря на нали­чие определенных диагностических кри­териев, во многих случаях установить характер инсульта в первые часы болез­ни невозможно. Поэтому на догоспитальном этапе проводят так называемые не­дифференцированные лечебные меропри­ятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию жизненно важных функций (дыхание, сердечно-со­судистая, деятельность, гомеостаз) и до­полняется профилактикой возможных осложнений — пневмонии, тромбоэмбо­лии, пролежней. Прежде всего необходи­мо обеспечить проходимость дыхатель­ных путей — отсосать слизь, при западении языка выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или коматозном состоянии, по­казана ингаляция кислорода через носо­вой катетер. При тяжелых расстройствах дыхания, обусловленных стволовыми нарушениями, прибегают к искусственной вентиляции легких. Для поддержания сердечной деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5—0,75 мл
0,05 %  раствора строфантина либо 1— 2 мл 0,06 % раствора коргликона в 10— 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавля­ют внутривенное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1 % раствора) или урегит (ампула содержит 0,05 г сухого порош­ка, которые перед введением растворяют в изотоническом растворе хлорида на­трия либо глюкозе). Вводят эуфиллин— 10 мл 2,4 % раствора. При необходимо­сти лазикс и эуфиллин можно вводить, внутримышечно.
Повторное введение на протяжении су­ток салуретиков требует возмещения по­тери калия путем добавления 50 мл 4 % раствора хлорида калия в капель­ницу, содержащую 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
Одновременно проводят коррекцию по­вышенного АД. При этом следует стре­миться к достижению обычных для боль­ного уровней, но отнюдь не стандартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил— 1 мл 0,1 % или 0,25 % раствора либо дроперидол 2 мл 0,25 % раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % ра­створ глюкозы внутривенно медленно; 2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотензивным действием обладает клофелин — 1 мл 0,01 % раствора вводят внутривен­но медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят внут­ривенно или внутримышечно по 2—4 мл 1 % раствора либо по 4-8 мл 0,5 % раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).
В случае острой гипотонической реак­ции (коллапс) показано внутривенное струйное или капельное введение жидко­стей (изотонический раствор хлорида на­трия, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с норадреналином - 1 мл 0,2 % раствора, мезатоном - 1 мл 1 % раствора, кордиами­ном - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1 % рас­твора, эфедрином - 1 мл 5 % раствора. Используют также глтококортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120 мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.
Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, маннитол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глицерол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета 1 мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (4—12 мг внутривенно).
Дифференцированное лечение ишемического инсульта включает введение эуфиллина (10 мл 2,4 % раствора, компламина — 2 мл 15 % раствора, папаве­рина - 2 мл 2 % раствора, но-шпы — 2 мл 2 % раствора, реополиглюкина — 400—500 мл внутривенно капельно.
Для предотвращения агрегации тром­боцитов и уменьшения вероятности образования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г. внутрь и курантил (дипиридамол) по 1—2 г 3 раза в день, трентал капельно внутривенно или по 1-2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты в догоспитальном перио­де лечения не применяют.
Для дифференцированного лечения ге­моррагического инсульта показаны сред­ства, повышающие свертываемость кро­ви и уменьшающие сосудистую проница­емость: викасол - 2 мл 1 % раствора внутримышечно,   хлорид   кальция — 10 мл 10 % раствора внутривенно или глюконат кальция — 10 мл 10 % рас­твора внутримышечно, 5 % аскорбино­вая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапроновую кислоту вводят внут­ривенно капельно в суммарной дозе 20— 30 г. (400-600 мл 5 % раствора) в сут­ки, интервалы между инфузиями 4-6 ч.
Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в неврологический стационар.
 Тетрапарез.
 Тетрапарез может возникать при по­ражении центральной и периферической нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом пора­жении шейного отдела позвоночника, при острой полинейропатии типа Ландри - Гийена - Барре; другие возмож­ные причины: окклюзия основной арте­рии мозга, миастения.
 
 Травматические повреждения верхнего шейного отдела позвоночника. В резуль­тате повреждения верхних шейных сег­ментов в остром периоде травмы разви­ваются вялый паралич всех четырех ко­нечностей, анестезия всего тела, рас­стройство дыхания и нарушение функции тазовых органов. Раздражение спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки и кашля. Ра­нение на этом уровне очень часто приво­дит к летальному исходу из-за наруше­ния жизненно важных функций организ­ма. Если же больной не погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастический характер.
 
 Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга часто возникает в результате удара о дно во время ныряния (паралич ныряльщиков) или при так называемой хлыстовой трав­ме при автомобильных авариях, когда происходит чрезмерное разгибание шей­ного отдела позвоночника. В результате у пострадавшего развивается вялый па­ралич рук и ног, который с течением времени приобретает в ногах спастиче­ский характер. Нарушается чувствитель­ность всех видов ниже уровня пораже­ния, возможны корешковые боли в ру­ках, исчезают рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых органов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов С8 — Т1 со­провождается возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.
 
 Острое выпадение шейного межпоз­вонкового диска приводит к сдавлению передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результате воз­никают вялый паралич рук с атрофйями, иногда фасцикулярными подергивания­ми, спастический паралич ног, тетрааналгезия.
  Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.
 
 Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гиейна - Барре. Заболеванию могут предшествовать раз­личные инфекции/охлаждение. На фоне продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей, осо­бенно ног. Снижаются и исчезают су­хожильные рефлексы, мышцы становят­ся гипотоничными. Часто имеет место восходящий тип развития параличей:
вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем рук, не­редко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний пара­лич мимических мышц (восходящий па­ралич Ландри). Тазовые функции не страдают. На всем протяжении болез­ни доминируют двигательные расстрой­ства, хотя нередки также боль и паресте­зии. Для данного вида полинейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости (увеличение содержа­ния белка при нормальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является развитие при синдроме Ландри - Гийена - Барре    паралича респираторной и бульбарной мускулату­ры, что может. при отсутствии адекватно­го лечения привести к гибели больных.
Неотложная терапия.
Назна­чают преднизолон по 80-100 мг внутрь (всю суточную дозу дают до 12 ч дня). При бульбарных и респираторных нару­шениях прибегают к внутривенному вве­дению 500-1000 мг преднизолона. Од­новременно назначают десенсибилизиру­ющие средства: 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно, 1 мл. 2% раствора супрастина внутримышеч­но, 1 мл 2,5 % раствора дипразина внутримышечно, а также противоотеч-ные средства. При вовлечении респира­торной мускулатуры показана искус­ственная вентиляция легких.
Госпитализация.
Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре подлежат срочной госпитализации в неврологические отделения, при разви­тии бульбарных или респираторных яв­лений в отделение реанимации.
 
Острая полинейропатия, осложняю­щая перемежающуюся порфирию.
На­растающие параличи конечностей сопро­вождаются болью в них и приступами жестокой боли в животе. Последние не­редко дают повод к необоснованному проведению лапаротомии, так как пред­полагаются различные острые заболева­ния органов брюшной полости. Важней­шим диагностическим признаком порфирии служит интенсивное темно-красное окрашивание мочи, наступающее после недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже­нии предшественников порфиринов в мо­че. Обострение заболевания провоциру­ется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.
Неотложная терапия: внут­римышечные инъекции фосфадена (аденила) по 3 мл 2 % раствора.
Госпитализация. Больных на­правляют в стационар при обострении заболевания.
   Пароксизмальные парезы и параличи.  
Приступообразно возникающие пара­личи могут наблюдаться при пароксизмальной миоплегии, миастении, тиреотоксикозе, болезни Аддисона, первичном гиперальдостеронизме, а также при пере­дозировке салуретиков и слабительных препаратов.
 
 Пароксизмальная миоплегия - на­следственное заболевание, характеризу­ющееся преходящими приступами вялого паралича скелетных мышц. Приступы возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явлениями паралича рук, ног, мышц туловища, шеи. Мышцы лица не поражаются. Резко сни­жается мышечный тонус, исчезают сухо­жильные рефлексы. Отмечаются вегета­тивные симптомы — гиперемия лица, профузный пот, умеренная тахикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, повышение жажды. Сознание во время приступа не нарушается. Длительность приступа колеблется от 1 ч. до несколь­ких с
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));