Желтуха

 Желтуха - жёлтое окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек является результа­том избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях. Жел­туха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массив­ным гемолизом. Во всех случаях жел­туха является результатом нарушения динамического равновесия между обра­зованием и выделением билирубина. 

Различают 3 основных патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно - клеточную); надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную.

В основе печеночной желтухи лежит нарушение захвата, конъюгации и эк­скреции билирубина из клеток печени, а также, возможно, его регургитация, а в основе подпеченочной желтухи - нарушение выделения билирубина через желчные протоки. При надпеченочной желтухе происходит избыточное образо­вание билирубина. Однако нередко в развитии желтухи участвуют различные механизмы.

 Желтухе при вирусном гепатите свой­ственны черты печеночной желтухи вследствие нарушения функции гепатоцита и признаки механической подпече­ночной желтухи вследствие сдавления и отека внутрипеченочных желчных про­токов. Течение гемолитической (надпече­ночной) желтухи может приобретать ха­рактер механической (подпеченочной) вследствие развившейся обтурации жел­чных путей пигментными камнями, а пе­ченочная желтуха может протекать с синдромами холестаза и гемолиза. Тем не менее распознавание характера жел­тухи имеет важное значение при уста­новлении диагноза.

Печеночная (паренхиматозная) жел­туха - обусловлена нарушением внутрипеченочного  обмена (метаболизма и транспорта) билирубина в связи с из­менением проницаемости мембран гепатоцита и повышением содержания в кро­ви прямого билирубина. Различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. 

Печеночно-клеточная желтуха развивается при ост­ром вирусном гепатите, обострении хро­нического гепатита, циррозе печени, ал­когольном поражении печени, при воз­действии ряда токсических веществ (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы), а также неко­торых лекарственных препаратов. Печеночно-клёточной желтухе свойственна яркая желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездоч­ки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени. Сыворотка крови имеет желтушный цвет. Нарушена функция гепатоцита, отмечается умерен­ное или резкое повышение уровня обще­го билирубина крови с преобладанием прямой фракции, снижение уровня хо­лестерина и повышение активности аминотрансфераз, а также, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина.

Трудность представляет распознава­ние заболеваний в дожелтушный период. 

Для вирусного гепатита характерно наличие продромальных явлений в  дожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головная боль, общая слабость, нередко, боль в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита. Пальпируется увеличенная и болезнен­ная печень. Затем появляется желтуха, нарастает активность аспартат - и  аланинаминотрансферазы крови.

Для лептоспироза характерно внезап­ное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическим синдромом, увеличени­ем СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом фор­мулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в пер­вые дни болезни.

Клиническая картина острого токсиче­ского гепатита напоминает вирусный  ге­патит, но отсутствует продромальный пе­риод. Появляются тошнота, рвота, сни­жается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, разви­вается геморрагический синдром, харак­терно поражение почек. Заболевание мо­жет осложниться острой печеночной не­достаточностью и комой.

Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней заболевания. Вместе с тем больных беспокоят тошнота, рвота, иног­да частый, жидкий стул, нередко повы­шается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько ин­тенсивная, что возникает картина остро­го живота. У некоторых больных появля­ется асцит. Почти всегда бывает лейко­цитоз с палочкоядерным сдвигом, увели­чением СОЭ, что иногда приводит к не­верному диагнозу острого холецисти­та (холангита).      

При хронических заболеваниях печенижелтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением пече­ни и селезенки, носовыми кровотечения­ми, кожным зудом, периодическим повы­шением температуры, признаками по­ртальной гипертонии (варикозное рас­ширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, венозная сеть на передней брюшной стенке, асцит), ане­мией, лейко- и тромбоцитопенией.

 
Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развива­ется при лекарственных поражениях пе­чени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид и др.), вирусном гепатите, хроническом гепатите, токсиче­ских поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени, идиопатиче-ском доброкачественном возвратном холестазе, холестатическом гепатозе бере­менных и др. В основе внутрипеченочного холестаза лежит нарушение метабо­лизма компонентов желчи или формиро­вания ее мицелл, а также нарушение проницаемости желчных капилляров. Внутрипеченочный холестаз сопровож­дается повышением уровня в сыворотке крови как прямой, так и непрямой фрак­ции билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия.
 
В основе энзимопатической печеноч­ной желтухи лежит недостаточная актив­ность ферментов, ответственных за за­хват, конъюгацию и экскрецию билирубина. Примером этого типа желтухи служит доброкачественная гипербилиру­бинемия с наследственным дефектом в ферментной системе.
 
Механическая (подпеченочная) жел­туха
- развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камня­ми, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желч­ного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, Рубцовыми измене­ниями, атрезией или гипоплазией желч­ных путей. Наиболее часто подпеченоч­ная желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни и новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (рак головки поджелудочной железы и рак печени).
 
Механическая желтуха может прояв­ляться приступообразной болью в пра­вом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области пра­вой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), сни­жением аппетита, похуданием, лихорад­кой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ни­же впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться уве­личение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал обесцве­чен.
 
Для механической желтухи характер­ны высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, значительно повы­шенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации - повы­шенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обес­цвечено.
 
Гемолитическая (надпеченочная) жел­туха:
- обусловлена повышенным распа­дом, эритроцитов и повышенным образо­ванием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и разви­вается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная ане­мия, гемоглобинопатии, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия, болезнь Аддисона - Бирмера, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсиче­ские воздействия (мышьяк, фосфор, сульфаниламиды, тринитротолуол), хрониче­ский лимфолейкоз, лимфосаркома и др.
 
Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Се­лезенка, как правило, увеличена.     
Опре­деляется гипербилирубинемия с преобла­данием непрямой фракции. При гемолизе гепатоциты не способны экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, поэтому в крови определяется и свя­занная фракция (прямой билирубин). Желчные пигменты в моче не обнаружи­ваются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. Характерны изменения эритроцитов: микросфероцитоз, макроцитоз, увеличе­ние числа ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.
 От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, развива­ющееся при приеме некоторых лекар­ственных препаратов (акрихин, пикрино­вая кислота).
 
Неотложная помощь
- прежде всего необходима больным токсическим поражением печени. Она состоит в не­медленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быст­ром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия, подробно изложена в разделе «Отравления»).
 
 Больным с механической желтухой при выраженной боли вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора папаверина. От введения препаратов группы морфина лучше воздержаться, чтобы не усилить спазм сфинктера Одди.
 
Госпитализация
- больного желтухой вследствие вирусного гепатита должна осуществляться в инфекционное отделение. Больного механической жел­тухой направляют в хирургический ста­ционар для обследования и решения во­проса об оперативном лечении. Больных гемолитической желтухой со спленомегалией направляют на лечение в терапев­тический стационар. При хронических заболеваниях печени стабильная желту­ха прогностически неблагоприятна, так как является признаком функциональной недостаточности печени. Всем больным хроническими заболеваниями печени с упорной печеночно-клеточной или холестатической желтухой показана плановая госпитализация в терапевтическое отде­ление.
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));