Дыхание нарушения у детей

Круп. Острое воспаление гортани и трахеи различной этиологии, осложня­ющееся затруднением дыхания, обозна­чается как круп. Различают истинный, дифтерийный, и ложный, вызываемый другой инфекцией, круп (корь, грипп, парагрипп, скарлатина). В связи с мас­совой иммунизацией против дифтерии истинный круп встречается редко, а лож­ный - относительно часто. В развитии стенотического дыхания имеет значение отек слизистой оболочки гортани (от го­лосовых связок до трахеи) и рефлектор­ный спазм мышц. Скопление воспали­тельного экссудата в голосовой щели, фибринозные наложения, корки, слизь уменьшают просвет дыхательных путей вплоть до обструкции. Наиболее тяжело с быстрым прогрессированием стеноза заболевание протекает у детей 1-3 лет жизни. 

В зависимости от выраженности суже­ния просвета гортани различают стеноз (круп) I, II и III степени. 

Стеноз I степе­ни (компенсированный): охрипший го­лос, в покое дыхание ровное., при воз­буждении приступ стеноза нерезко вы­ражен (незначительное втяжение ярем­ной ямки и податливых мест грудной клетки), кислотно-основное состояние и РО2 крови в пределах нормы.

Стеноз II степени (субкомпенсированный): дети возбуждены, стеноз значительный, дыха­ние шумное, в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, выра­жено западение податливых мест груд­ной клетки, трепетание крыльев носа; кожные покровы ярко-красного цвета, затем появляется небольшой цианоз, пульс частый, напряженный; показатели кислотно-основного состояния в преде­лах нормы, иногда бывает субкомпенсированный метаболический или смешан­ный ацидоз.

Стеноз III степени (декомпенсированный): дети возбуждены или заторможены, резко выраженный стеноз с шумным, слышным на расстоянии ды­ханием, цианоз носогубного треугольни­ка, липкий холодный пот, тахикардия, расширение границ сердца, признаки за­стойных явлений в малом круге крово­обращения, зрачки расширены, на лице страх, кашель лающий, грубый, усиливается и учащается при беспокойстве; раз­вивается смешанный респираторный и метаболический ацидоз, гипоксемия, ко­торая становится более выраженной в случаях нисходящего гнойного ларинготрахеобронхита или в связи с присоеди­нившейся пневмонией. При  прогрессировании процесса наступает асфиксия, что иногда выделяется как IV степень стеноза. У детей раннего возраста круп I степени может очень быстро перейти в круп II-III степени.
 
Дифференциальный диагноз:
Диагностика крупа в типичных случаях не вызывает трудностей. Однако у детей, особенно раннего возраста, сле­дует дифференцировать с заглоточным абсцессом и назофарингитом, при кото­рых хотя вдох и затруднен, но голос остается звонким и нет лающего кашля. Дыхание не стенотическое, а храпящее. Кроме того, при заглоточном абсцессе у больного запрокинута голова из-за бо­ли, глотание затруднено. Диагноз загло­точного абсцесса подтверждается обна­ружением выпячивания на задней стенке глотки. Иногда астматическое состояние неправильно расценивается как круп. Однако при внимательном осмотре обна­руживается основной дифференциально-диагностический критерий при этих состояниях: стенотическое дыхание при крупе (затруднен вдох) и экспираторная одышка (затруднен выдох) при бронхи­альной астме.
 
Инородные тела в гортани, трахее и бронхах могут вызвать развитие стено­за, симулируя круп. Стеноз при крупе развивается, как правило, ночью, ему
предшествует респираторная инфекция, лихорадка, нередки рецидивы. При ино­родных телах дыхательных путей кашель приступообразный, а в промежутках сте­ноз клинически не проявляется. При на­личии баллотирующего инородного тела в трахее периодически наступают при­ступы сильного кашля с удушьем, покраснением или цианозом лица, мокро­та может иметь примесь крови. При по­падании инородного тела в бронхи чаще обтурируется правый бронх.  Необходимо исключить папилломатоз гортани, который может привести к сте­нозу. Заболевание развивается медлен­но, осиплость голоса нарастает постепен­но (иногда годы).
 
Неотложная помощь
- и ле­чение крупа всегда комплексное и пре­жде всего направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и ус­транение гипоксии. Необходимо органи­зовать правильный уход и режим ребен­ка. Следует попытаться снять или умень­шить явления стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур. Хо­рошее действие оказывают общая горя­чая ванна продолжительностью до 5-7 мин (температура воды обычно до 38-39 °С) или ножные ванны с горчи­цей. После ванны ребенка необходимо укутать, чтобы сохранить тепло и расши­рить кожные сосуды. При высокой темпе­ратуре тела (выше 37,5 °С) ванну не делают. Иногда эффект достигается гор­чичниками, их можно ставить до 3-4 раз в сутки. Рекомендуется теплое ще­лочное питье (молоко в сочетании с гид­рокарбонатом натрия или минеральной водой типа боржома). Показаны щелоч­ные (2 чайные ложки гидрокарбоната натрия на 1 л воды) и паровые ингаля­ции, которые повторяют каждые 3 ч. По­явление более мягкого кашля свидетель­ствует об эффективности проведенной процедуры.   Назначается   пипольфен (дипразин) 0,008-0,01  г. на прием детям до 6 лет и по 0,012-0,015 г детям стар­ше 6 лет 2-4 раза в день или внутримы­шечно 0,5-1 мл 2,5 % раствора. Можно вводить внутримышечно 1 % раствор ди­медрола в дозах детям до 6 мес - 0,002 г (0,2 мл), 7-12 мес - 0,005  г. (0,5 мл), 1-2 лет- 0,007  г. (0,7 мл), 3 - лет - 0,01 г (1 мл), 10-14 лет - 0,02  г. (2 мл) до 3 раз в день или 2 % раствор супрастина: детям до 1 года- 0,005  г. (0,25мл), 1-2 лет - 0,006  г. (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008  г. (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г (0,5 мл), 7-9 лет - 0,015  г. (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г (1 мл). Этих мероприятий, как правило, достаточно для оказания неотложной по­мощи при стенозе гортани I степени.
 
При стенозе гортани II степени также применяют отвлекающие процедуры, пе­речисленные выше. Кроме того, проводят дегидратационную терапию (внутривен­ное введение 20 % раствора глюкозы, 10 % раствора глюконата кальция от 1 до 5 мл и 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно: детям до 1 года - 0,3 - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3 мл, 10-14 лет -5 мл. 2-3 раза в день), сочетающуюся с теплым питьем и инга­ляциями. Антигистаминные препараты по показаниям вводят парентерально. Преднизолон назначают внутрь (1- 2 мг/кг в сутки).
 
При крупе II-III степени проводят длительные повторные паровые ингаля­ции. Ванны противопоказаны. Необходи­мо парентеральное введение преднизолона в дозе 1-5 мг/кг в сутки или гидрокортизона – 3-5 мг/кг в зависимости от тяжести состояния. Показаны антиби­отики широкого спектра действия, седативная терапия - одна из важнейших мер: седуксен (внутримышечно и внутри­венно 0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз в сутки), оксибутират натрия (разовая доза 10-50 мг/кг внутримышечно, внутривенно, в свечах). При признаках сердечной недостаточно­сти назначают строфантин - 0,05 % раствор (разовая доза в возрасте 1-6 мес. - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, вводить З-4 раза в сутки) или коргликон - 0,06 % раст­вор (разовая доза в возрасте 1-6 мес. - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводят не более 2 раз в сутки). Прямую ларингоскопию про­водят как с диагностической целью, так и для отсасывания слизи, при необходи­мости процедуру повторяют. Назотрахеальную интубацию и трахеостомию про­водят по жизненным показаниям.
 
Детей с крупом III-IV степени перево­дят в отделение реанимации для прове­дения прямой ларингоскопии с полным объемом санации гортани и трахеи (уда­ление сгустков слизи, корок и др.). При отсутствии эффекта от этой процедуры, а также при нарастании признаков, недо­статочности кровообращения показано наложение трахеостомы или проведение назотрахеальной интубации пластиковы­ми трубками. Трахеостомию проводят под масочным фторотановым наркозом.
 
При дифтерийном крупе наряду с вы­шеперечисленными мероприятиями, а также борьбой с токсикозом (см. Ток­сикозы у детей) необходимо ввести   про­тиводифтерийную сыворотку по методу А. М. Безредки. При I степени вводят 15000-20000 АЕ, при II степени- 20000-30000 АЕ, при III степени- 30 000-40 000 АЕ. Через сутки указан­ную дозу вводят повторно. В дальнейшем несколько дней вводят половинную дозу.
 
Госпитализация - при инфекци­онных заболеваниях - в инфекционное отделение, при инородных телах дыха­тельных путей - в отоларингологическое отделение, при крупе III-IV степени - в отделение (палату) интенсивной тера­пии (реанимации).
www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));