Детский психоанализ

 

Детский психоанализ. Детский невроз

Возникающее в детском возрасте психическое нарушение, при котором незрелое Я разрешает интрапсихические конфликты посредством патологического компромиссного образования (симптома), препятствующего нормальному развитию.

Наблюдаемые компоненты компромиссного образования — нарушения в аффективной, поведенческой или познавательной сфере. Симптомы или симптоматическое поведение могут включать тревогу, депрессию, фобии, заторможенность, истерические параличи, тики, ритуалы и другие навязчивости; или же они могут проявляться в нарушениях питания и экскреции, антисоциальном поведении, нарушении способности к обучению и др. Обычно наблюдается кластер расстройств, иногда с преобладанием одного в сложной клинической картине.

Подобные нарушения могут возникать на любом этапе развития — от момента формирования внутренних психических структур вплоть до начала пубертата. Хотя бессознательные конфликты и фантазии при детском неврозе организуются и структурируются вокруг сексуальных и агрессивных побуждений эдиповой фазы, психопатология опирается на данные о сложностях развития и конфликтах доэдипова периода.

Хотя внешние симптомы неврозов у детей могут напоминать токовые у взрослых, стоящие за ними конфликты и личностная организация существенно отличаются. Возможна и обратная ситуация: однотипные интрапсихические конфликты у детей и взрослых порождают разную симптоматику. Различия определяются незрелостью функций детского Я, склонностью ребенка в большей степени действовать, нежели рефлексировать, продолжающейся зависимостью интрапсихического функционирования от объектов, на которые изначально были направлены конфликтные импульсы. Так, нередки ситуации, когда у ребенка с фобической симптоматикой в подростковом или взрослом возрасте развивается обсессивно-компульсивная симптоматика. То, что в детстве представляется неврозом навязчивости, может с течением времени развиться в психотическую или пограничную патологию.

Детский невроз, сформировавшийся на основе внутреннего конфликта, следует отличать от состояний, возникших в результате внешних конфликтов. К таким состояниям приводят либо травмирующие влияния среды (вмешательство в развитие), либо внутренние силы созревания, которые вовлекают ребенка в конфликт со средой (конфликт развития). Несмотря на то, что такие условия могут вызывать симптоматику и поведенческие нарушения, сходные с проявлениями детского невроза, симптомы более кратковременны, не обладают той же символической функцией с точки зрения бессознательного содержания и не представляют, в отличие от невротических симптомов, бессознательного компромиссного образования. Однако следует помнить, что «…невротический конфликт часто является продолжением конфликта развития, вовремя не разрешившегося».

Детский невроз следует также отличать от инфантильного невроза, представляющего собой скорее метапсихологический конструкт, нежели клиническую категорию.

Детский психоанализ. Детский психоанализ

Лечение, направленное на внутренний пересмотр психической структуры и функции. Метод основан на тех же понятиях и принципах, что и психоанализ взрослых пациентов: внимание к внутренней психической жизни, интерпретация сопротивления, защиты и переноса, реконструкция и проработка. Точно так же детский психоанализ стремится избегать, насколько возможно, поощрения удовлетворения, а также советов, включая вмешательство в окружение пациента.

Техники детского психоанализа, хотя и сопоставимы с психоаналитическим методом, адаптированы к уровню развития Я, достигнутого ребенком. Они базируются на оценке способности ребенка свободно ассоциировать, уровня когнитивного развития, способов общения, сложностей, сопряженных с относительной незрелостью Я.

При работе с защитами и определении толерантности ребенка к фрустрации необходима осторожность; психоаналитик должен подчеркивать значение Я, обращаясь к пространством конфликта, чтобы проявить себя союзником в борьбе с силами влечений ребенка и усилить реинтернализацию экстернализировонных конфликтов. Психоналитик должен обращать внимание и проговаривать чувства ребенка независимо от того, выражаются они непосредственно или через персонажей игры или рассказы. Такую адаптацию техники не следует смешивать с модификациями, которые могут помешать психоаналитическому процессу или прервать его.

С вопросом о различии техник детского и взрослого психоанализа тесно связан вопрос об условиях, в которых осуществляется детский психоанализ. Ребенок зависит от родителей, принимающих решение относительно проведения психоанализа. Ребенок доподросткового возраста может протестовать, подвергаясь психоанализу. Следует добавить, что большинство детских психоаналитиков находятся в постоянном контакте с родителями ребенка долатентного и латентного возраста, получая от них информацию. Требуется осторожность, чтобы эта внеаналитическая информация не помешала непредубежденности понимания самого аналитического материала. Хотя даже юные пациенты в латентном возрасте часто сами могут обеспечить необходимый для психоанализа материал, отлучение родителей от терапевтической ситуации было бы равносильно отрицанию потребностей детского развития: чем младше ребенок, тем более выражена его потребность в ощущении соответствия психоаналитика и родителей.

Не менее важным является сохранение родительского альянса, который позволяет осуществлять психоанализ ребенка при его сопротивлении. Более того, опыт детских психоаналитиков подсказывает, что по мере развития Я и сопутствующей стабилизации терапевтического альянса, детский психоаналитик при проведении психоанализа может все более рассчитывать на старших детей из семьи.

Существенную роль в детском психоанализе играет перенос, хотя он не эквивалентен переносу при взрослом психоанализе. Родители — первый объект, с которым формируются отношения ребенка и вокруг которого строились детские фантазии, — являются важнейшей частью детской жизни. С этим тесно связан тот факт, что детской структуре Я недостает связности взрослой структуры, а потому процессы интернализации не столь стабильны.

Интенсивность и длительность переноса неодинаковы не только у разных детей, но и у одного и того же ребенка в разных фазах анализа. Изменчива и частота чередующихся сдвигов катексиса между психоаналитиком и родителями. Хотя в целом считается, что ребенок способен к формированию невроза переноса, обычно он носит более спорадический характер и менее продолжителен, чем у взрослых.

Поскольку техники детского психоанализа определяются уровнем развития ребенка, очевидно, что вместе с ним меняется и техника. Детский психоаналитик последовательно переходит от преимущественного использования игры к вербализации и, наконец, к собственно свободным ассоциациям. Интерпретации продвигаются от простых и конкретных к более высоким уровням концептуализации. Их продолжительность и содержание зависят от изменяющегося характера специфических участков конфликта и специфической сензитивности при переходе из одной фазы развития в другую. Прослеживая постепенную смену стадий развития, детский психоаналитик получает возможность наблюдать переходные этапы и соответствующим образом адаптировать технические средства. В подростковом возрасте психоанализ проводится с использованием как «взрослых», так и «предпубертатных» техник. В старшем подростковом возрасте применяются, как правило, техники «взрослого» психоанализа.

Детский психоанализ. Психоанализ подросткового возраста

Психоанализ подросткового возраста это психоаналитическое лечение, иницииру­ющее нормальный и корректирующее не­правильный процесс развития в подростко­вом возрасте. Его цель — добиться специ­фической для подросткового возраста ре­структуризации психики. Работа с состоя­ниями распада и консолидации психической структуры строится через создание конфликтов, про­тиводействующих проявлениям инфантиль­ности, о разрешаемый конфликт относится к розным фазам подросткового возраста. Адоптация личности подростка к пубертату во многом связана с культурными и со­циальными условиями. В этом контексте и оперирует психоанализ.

Общий характер подросткового анали­за определяется тем, что в пубертате отно­сительно слабое Я подростка сталкивает­ся с усилившимися влечениями. Поэтому психотерапия сочетает поддержку Я с анализом типичных для этого возраста психологичечких защит. Психоналитик должен четко различать нормальные и патологичес­кие проявления подростковой регрессии и уметь анализировать ее компонент отыгрывания (защиту от пассивности), особенно при переносе. Перенос вводит в анализ фик­сации на влечении и объекте. Это способ­ствует процессу индивидуации в подростко­вом возрасте. Время от времени подросток испытывает потребность воспринимать ана­литика в качестве "реального объекта"; благодаря этому происходит изменение Сверх-Я и формируется взрослый Я-идеал.

Патологические остатки диадической (доэдиповой) стадии являются важными де­терминантами неврозов подросткового возраста и нарушений развития; следова­тельно, эти ранние детерминанты должны быть подвергнуты при анализе интерпрета­ции наряду с проявлениями триадической (эдиповой) фазы. Такой подход позволил модифицировать классическую теорию рекапитуляции и показать, что диадические полярности и триадические конфликты не только повторяются в подростковом возра­сте, но и разрешаются. Диади­ческие однополые привязанности сохраня­ются до поздней стадии подросткового возраста, то есть отказ от протоадолесцентной бисексуальности происходит позже. Гомосексуальные тревоги и склонности, все­гда проявляющиеся в подростковом анали­зе, анализируются как остатки диадических однополых фиксаций и их эдиповых послед­ствий. Подростковый анализ пронизывает задача деидеализации Самости и объекта. Этот процесс приводит к отказу от детско­го нарциссизма или его трансформации и усиливает способность к проверке реаль­ности. Он также делает необходимой в подростковом анализе роботу печали (о которой сигнализирует депрессивное на­строение) как предпосылки продвижения к взрослости.

Особенности различных стадий подро­сткового возраста наряду с внешними вли­яниями определяют характер аналитичес­кого подхода. В предподростковом возра­сте (примерно в возрасте от одиннадцати до тринадцати лет) возросшая гормональ­ная (преимущественно адреналовая) стиму­ляция усиливает влияние со стороны влече­ний. Отделение от родительских объектов сопровождается формированием групп, состоящих из сверстников подростка, и из­менениями функционирования Сверх-Я. Доже небольшие телесные изменения вы­зывают тревогу и регрессивную защиту. Типичны негативизм и анальный уровень организации Самости и объектов. Исчеза­ют податливость и уступчивость, характер­ные для латентного периода детства. Вер­бальная коммуникация при лечении являет­ся ограниченной, однако более зрелая иг­ровая деятельность помогает сохранять рабочие отношения с психоаналитиком. Конф­ликты со сверстниками и возникающие ин­теллектуальные торможения помогают пре­одолевать сопротивление терапии. С дру­гой стороны, подросток воспринимает сам по себе анализ кок нарциссическую трав­му. Благодаря интерпретации и эмпатическому приятию аналитик помогает ему раз­решить конфликты, вызванные ранними объектными отношениями. В результате тревога и скованность пациента уменьша­ются, что облегчает социальное и интеллек­туальное функционирование. Однако этот прогресс нередко ведет к тому, что анали­тик, равно кок и родители, обесценивается, а анализ прекращается.

Ранний подростковый возраст (пример­но от тринадцати до семнадцати лет) ха­рактеризуется быстрым ростом и лавино­образной гормональной активностью; к концу этой стадии обычно достигается фи­зиологическая и половая зрелость. Образ тело существенно нарушается, что приводит к искажениям Я, сопровождающимся много-, численными и разнообразными соматичес­кими тревогами. Поддержка, оказываемая системой Сверх-Я функциям Я, и контроль над влечениями ослабевает вследствие декатексиса родительских образцов и цен­ностей. Занятие мастурбацией помогает восстановить чувство Самости, тогда как протест и неповиновение служат разрядке энергии инстинктивных влечений и способ­ствуют формированию идентичности при отделении от родителей. Автономные фун­кции Я (чувство времени, причинно-след­ственное мышление и т.д.) в результате инстинктуализации ослабевают. Очень выра­женными могут быть социальный уход, от­сутствие интереса к школе, депрессия и аффективные вспышки (особенно чувства стыда и гнева). Проведение анализа в классическом виде является затруднитель­ным, поскольку подростки склонны к экстернализации конфликтов, отыгрыванию, пара­нойяльным проявлениям и поиску магичес­ких решений. Требования школы и семьи, часто воспринимаемые кок критические, также ограничивают время для аналитичес­кой работы. Хотя пациент способен многое вербализировать, свободное ассоциирование затрудняется проявлениями кризиса. Аналитик должен сохранять объективное дружелюбие и порой выступать в качестве "дополнительного Я", особенно по отноше­нию к таким функциям Я, как причинно-следственное мышление и проверка реаль­ности. Анаклитические аспекты переноса во многом помогают проведению анализа.

В среднем подростковом возрасте (примерно от семнадцати до девятнадцати лет) физические изменения менее выраже­ны, становится более верным образ тела, начинают проявляться более прочные реп­резентации Самости и чувство идентично­сти. Поверхностный катексис компромисс­ных объектов, окрашенных в эдиповы тона, ведет к возникновению интенсивных, но за­частую кратковременных сексуальных отно­шений. Интегративные и адаптивные фун­кции Я связывают и организуют влечения, что ведет к сублимации и вовлечению объектов в более зрелую структуру харак­тера. Отыгрывание сходит но нет и улуч­шается контроль над побуждениями, что позволяет проводить анализ, по форме и техникам не отличающийся от анализа взрослых, за исключением того, что анали­тик иногда оказывает поддержку в каче­стве вспомогательного Я.

В позднем подростковом возрасте (при­мерно от девятнадцати до двадцати двух лет) психический аппарат является относитель­но стабильным. Цели и объектные отноше­ния в целом соответствуют способностям и возможностям индивида. Прочные чувства Самости и идентичности помогают ему осуществить во внешней реальности выбор карьеры и объектов, сделанный в субъектив­ной реальности. Симптоматика и критерии доступности анализу, в сущности, являются такими же, что и при анализе взрослых, а аналитическая техника требует лишь не­больших изменений.

Детский психоанализ. Исследования грудных детей и детей младшего возраста

Под влиянием наблюдений за грудными детьми и детьми младшего возраста в последнее время изменились многие традиционные представления о невербальной стадии развития ребенка. На протяжении многих лет в центре внимания психоаналитической психологии развития находились проблемы, связанные с предполагаемыми фантазиями ребенка. Считалось, что грудной ребенок постепенно выбирается из мнимого мира галлюцинаций и открывает подлинную реальность. Однако отсутствие непосредственной связи между результатами наблюдений за грудными детьми и теоретическими выводами вызывало недовольство в кругах исследователей.


В последнее время специалисты, занимающиеся исследованием грудных детей, пытаются ответить на более конкретные вопросы. Что способен ощущать грудной ребенок? Способен ли он регулировать свое поведение? Как он реагирует на близких? Как развивается процесс общения между родителями и ребенком?


Нынешние исследования грудных детей представляют собой скрупулезные наблюдения за последствиями отдельных актов взаимодействия, а в рамках соответствующих теорий выдвигаются предположения о влиянии реального взаимодействия на интрапсихическое развитие ребенка. Впрочем, следует упомянуть и о том, что многие способности грудных детей, представление о которых лежит в основе теоретических работ, можно зафиксировать лишь путем сложного покадрового микроанализа видеозаписей. При наблюдении за грудным ребенком признаки «диалогического» развития и его возможных дефектов можно разглядеть только вооруженным глазом, при помощи «увеличительного стекла».

 

Способности новорожденных

 Врожденные способности ребенка к восприятию и дифференциации гораздо выше, чем предполагалось прежде. Новорожденный вовсе не аутичен. Новорожденный узнает свою мать по запаху и голосу, при звуке которого он успокаивается гораздо быстрее, чем от нежных увещеваний посторонней женщины. Скорее всего, новорожденные уже сознают, что в том месте, откуда доносится легкий шорох, чаше всего можно что-то увидеть. Например, они поворачивают голову в сторону источника звуков. Ребенок обладает врожденной интуитивной способностью слагать воедино сигналы, исходящие от различных раздражителей.


В настоящее время эта способность ребенка к синтетическому восприятию, позволяющая ему с относительной легкостью ориентироваться среди окружающих людей, довольно хорошо изучена. Спустя несколько месяцев после рождения младенец уже прекрасно понимает, что родители имеют определенные голоса и всегда обращаются к нему доверительным тоном. Если это привычное соответствие воспроизводится с помощью экспериментальных манипуляций, грудные дети в смущении отводят взгляд.


В процессе контактов с родителями довольно неустойчивая поначалу предрасположенность ребенка к взаимодействию приобретает определенную структуру. Даже в этом возрасте речь идет не только об ощущении удовольствия (разрядки) и неудовольствия (напряжения), а скорее о регуляции в рамках отношений переходов от одного физиологического состояния к другому (от напряженного бодрствования к спокойному бодрствованию, от парадоксального сна к глубокому сну и т. д.). Ребенок не засыпает, едва насытившись, а в течение некоторого времени осматривается и пытается сориентироваться. Взяв его на руки, родители могут создать условия для относительно безболезненного перехода от бодрствования ко сну.

Детский психоанализ. Тревожная истерия у маленьких детей

Тревожная истерия у маленьких детей

 

Тревожная истерия - это типичный невроз детства. Симптомы этого заболевания появляются и при нормальном развитии ребенка, по крайней мере, в современных культурных условиях. Едва ли найдется ребенок, не боявшийся темноты или животных. Страх темноты можно свести к страху одиночества. Фрейд цитирует ребенка с фобией темноты: «Если кто-то разговаривает, становится светлее».

Одиночество представляет объективную опасность для беспомощного ребенка. На самом деле, однако, ребенок не боится объективных опасностей, поскольку не способен их оценить. (Многие беспокойства, связанные с воспитанием, стали бы излишними, если бы дети могли адекватно оценивать реальные опасности.) Ребенок страшится не столько травматической ситуации, сколько гибели от возбуждения. Тревоги вызваны не объективной беспомощностью ребенка, а его беспомощностью перед собственными влечениями, которые он не способен удовлетворить (разрядить) без поддержки других людей. Кроме того, исчезновение любимого человека не позволяет ребенку выразить любовь, и таким образом создается состояние запруживания. По словам Фрейда, ребенок не знает лучшего способа овладеть своим вожделением в отсутствии любимого человека, чем трансформация вожделения в тревогу.

 

Отношение тревоги к инстинктивным конфликтам наиболее очевидно в фобиях животных. Дети не столь высокомерны, как взрослые, пытающиеся верить в фундаментальное отличие человеческих существ от животных.

 

Ребенок может легко вообразить человеческих существ в виде животных, и животные, вызывающие фобии, как правило, замаскированно представляют человеческих существ, обычно отца. Репрезентация отца в качестве животного означает сексуально возбужденного отца. Эта репрезентация выражает восприятие отца как звероподобного существа, т. е. страстного, сексуального, агрессивного. Пугающий аспект отца иногда выражает его карающую (кастрирующую) силу, как в случае маленького Ганса. Порой отцу преписываются ужасающие компоненты сексуальной потребности, как в случае «человека-волка». Вышеупомянутый случай, описанный Элен Дойч, показывает, что не все фобии животных возникают таким путем. Животное не обязательно символизирует страшного родителя. Иногда на животное проецируются собственные влечения.

 

Маленькие существа, такие как насекомые (пауки, мухи и т. д.), вызывающие фобии, не символизируют отца. Паук иногда означает «жестокую мать», но чаще эти твари символизируют гениталии, фекалии или маленьких детей (братьев и сестер), что соответствует бессознательному уравниванию: ребенок = фекалии. Пациентка, чьи конфликты вращались вокруг ненависти к младшему брату, боялась всех насекомых. В страхе перед возмездием она считала, что все насекомые ядовиты.

 

Обычно тревожная истерия раннего возраста со временем спонтанно излечивается, словно дети вырастают из нее. (В некоторых случаях исход неблагоприятен, и закладывается основа невротических заболеваний зрелого возраста.) Это становится возможным благодаря двум обстоятельствам:

 

1. Это ребенка продолжает развиваться. Ранние тревоги, обусловленные неспособностью к активной разрядке, угасают, когда это усиливается и становится способным овладеть возбуждением благодаря лучшему управлению двигательной сферой.

2. В случаях отвержения определенных побуждений из страха утраты любви, возрастание опыта и уверенности в себе позволяют ребенку убедиться, что его страх напрасен, и отвержение становится излишним.

 

 

Первичная сцена

 

Нельзя обсуждать тревогу у детей, не упомянув вновь о так называемой первичной сцене, т. е. наблюдении ребенком сексуальных сцен между взрослыми, особенно родителями. Первичная сцена создает у ребенка сильное возбуждение. Это возбуждение, возникшее не спонтанно изнутри, а вследствие внешней стимуляции, не поддается контролю со стороны недостаточно развитого эго. Поэтому весьма вероятно возникновение травматического состояния из-за наплыва на организм чрезмерной стимуляции. Именно на таком опыте, скорее всего, основывается связывание представлений о сексуальном возбуждении с опасностью. В последующем эта связь может упрочиться из-за ошибочного понимания воспринятого (непонимания отчасти обусловлено травматическим состоянием ребенка, отчасти его невежеством и анимизмом). Самый распространенный вариант ложной интерпретации — интерпретация сексуального акта в аспекте жестокости и деструкции, а женских гениталий как результата кастрации.

 

Психическое содержание вызванного возбуждения и его интенсивность варьируют в соответствии с возрастом ребенка и историей его жизни. Что именно воспринимается, Интерпретация воспринятого материала, установившиеся ментальные связи, немедленное или отсроченное их устано&чение — все это зависит от индивидуальных особенностей. Существенны, например, стадия либидной организации, превалирующая в то время, половая принадлежность родителя, с которым произошла идентификация, особая окраска эдипова комплекса. Но всегда представление о сексуальном удовлетворении связывается с опасностью, что предрасполагает к неврозу.

 

Уже упоминалось, что жутковатые эквилибристические и пространственные ощущения могут быть остаточными явлениями детской сексуальности. И в психоаналитической практике, когда у пациента возникают смутные ощущения вращения предметов, их ритмического приближения и удаления, мы обыкновенно убеждены в близости материала первичной сцены. Фактически, так и обстоит дело. Но, конечно, ощущения подобного рода не специфичны при восприятии сексуальных сцен в окружении, скорее, они специфичны при чрезмерном возбуждении. Хорошо известно, что во время засыпания тормозящие силы оказывают меньшее сопротивление влечениям, поэтому соблазн мастурбировать усиливается. Перед утратой сознания эго регрессивно предается архаическому чувствованию, высокий процент при этом составляют эквилибристические и пространственные ощущения. В норме они не вызывают особого беспокойства и даже не осознаются, если не уделять им особого внимания. Все обстоит иначе, если эти ощущения репрезентируют инфантильную мастурбацию, и снова имеются в виду главным образом лица, пережившие первичную сцену. Некоторые из них наслаждаются такими ощущениями как своеобразным эквивалентом мастурбации; у большинства же, после вытеснения инфантильного опыта, эти ощущения вызывают страхи, которые в крайних случаях становятся причиной серьезных нарушений сна.

Отсюда понятна выраженная склонность к тревожным сновидениям и ночным кошмарам вслед за переживанием первичной сцены или ее эквивалента.

 

Психоаналитическая терапия при тревожной истерии

 

Тревожная истерия хорошо поддается психоаналитическому лечению, и лишь при наличии особых противопоказаний психоаналитическую терапию рекомендовать не следует. Случаи, осложненные компульсивными симптомами, в которых существенна роль конфликтов вокруг пре-генитальности и агрессивности, менее благоприятны для лечения. Фрейд подчеркивал, что психоанализ типичных фобий требует модификации традиционной техники. После достаточного ослабления с помощью психоанализа остова невроза необходимо настойчиво побуждать пациента преодолеть фобию. Аналитик должен убедитьиациента предаться преисполненным страхом переживаниям, чтобы невротический конфликт проявился в полную силу.

 

Детский психоанализ. Депрессия у младенцев и ранний детский аутизм

Первое, о чем я хотел бы сказать, касается места психиатрии младенческого возраста. Младенческая психиатрия является не просто отраслью общей психиатрической дисциплины, которая уже разделена на многочисленные пласты (их можно перечислить в обратном возрастном порядке: геронтопсихиатрия, психиатрия взрослого, подростковая психиатрия, детская психиатрия, а теперь еще появились психиатрия младенца и психиатрия новорожденного, чье возникновение предвещает, возможно, появление настоящей психиатрии зародыша).

Мне кажется, что на глубинном уровне развитие младенческой психиатрии дало ход двум новым направлениям размышлений.

1. Первое направление научных исследований касается возобновления изучения процесса субъективации и семиотизации человека. Психиатрия младенчества открывает доступ к звену, которого, по моему мнению, давно недоставало лингвистам и философам в этой области, изучавшим, прежде всего, функционирование установившихся и уже сформировавшихся коммуникационных кодов, тогда как углубленное изучение ранних интерактивных систем открывает, со своей стороны, доступ к самому процессу создания и производства знаков, причем отнюдь не со статической точки зрения, а с динамичной и межсубъектной.

С развитием психиатрии младенчества тело смогло вновь занять центральное место, которое оно, возможно, в какой-то степени потеряло в период психоаналитических теоретических построений.

2. Второе направление научных размышлений, вызванных младенческой психиатрией, касается возникновения и совершенствования основ семиологии с открытием целого интерактивного измерения, к которому я еще вернусь. Можно сказать, что на самом младенце клинические показания не написаны.

Конечно, в этой области есть ряд неинтеракционных симптомов, но в основном наш взгляд сосредоточивается на интерактивной связи; с другой стороны — и это с эпистемологической точки зрения кажется действительно новейшим подходом,—
наша клиническая работа не может не принимать во внимание динамику того, что происходит в самой психике взаимодействующего с младенцем лица, будь то родитель, или лицо, обеспечивающее уход, или же наблюдатель.

Именно в этой последней клинической области феномены внимания кажутся мне достаточно важными.

3. Оказывается, что уже практически в наше время, пример но 50 лет назад, мы располагали двумя важными клинически ми описаниями, углубившими психопатологические исследования в области психиатрии очень маленького ребенка.
Я хочу упомянуть исследование, осуществленное Р. Шпицем вскоре после Второй Мировой войны,— «Младенческие депрессии»  и работу по раннему детскому аутизму, завершенную Л. Каннером в 1943 г.

С появлением этих двух нозологических трудов стало ясно, что очень маленький ребенок может психически страдать и иметь серьезные расстройства, что, без сомнения, уже было понятно, но до того времени никогда не получало такого ясного официального подтверждения.

Детский психоанализ. Психоанализ младенцев

Краткая историческая справка

1.1. До недавнего времени ребенок до 13-месячного возраста вовсе не интересовал психиатров, прежде всего потому, что новорожденного рассматривали в первую очередь как пищеварительный аппарат, без психической жизни, по крайней мере, до появления его первого лепета. Опытные женщины напрасно настаивали на своих знаниях: считалось, что это просто бабьи выдумки.

В то же время в промышленно развитых странах считалось, что младенческая смертность, тогда еще высокая, может быть уменьшена, если при уходе за ребенком, особенно в случае его болезни, удастся избежать внесения какой-либо инфекции. Перед Второй Мировой войной няни носили маски для ежедневного ухода за детьми, который осуществлялся в яслях и различных учреждениях, где дети проводили часть дня.

Это дополняло усилия по асептизации во время родов: известно, какой ценой может заплатить мать и/или ее ребенок в случае природовой инфекции. Поэтому можно только приветствовать эти мудрые меры, полное забвение которых связано с опасностью, особенно при современной пропаганде родов в семье или в воде. В быстроразвивающихся странах нередко роды принимают женщины, не подготовленные к соблюдению этих гигиенических предосторожностей.

1.2. Научные интересы так называемых психологов-генетиков все больше направлялись в сторону эмпирических исследований раннего детского развития. Достойные внимания теоретические труды по вопросам, связанным с развитием, поведением и воспитанием детей, появились уже в начале этого века. Здесь мы довольствуемся упоминанием работ Ж. Пиаже, посвятившего первую половину своей научной деятельности изучению предпосылок логического мышления и показавшего влияние магического мышления.

В настоящее время исследования такого рода продолжаются с помощью аудиовизуальных записей. Они предназначены для того, чтобы методом «микроанализа» изучать в процессе развития маленького ребенка:
—  его поведение;
—  или его наиболее ранние навыки;
—  или последствия вариаций, полученных в так называемой экспериментальной ситуации: например, изучение роли отца, который подтверждает своим присутствием наличие диады мать-младенец.

Эти исследования направлены на изучение развития независимо от событий в жизни ребенка, его среды и условий социальной, экономической и культурной жизни его родителей. Они привели к созданию тестов для оценки развития детей, таких, как тест Гезелла. Этот ученый считал, что развитие продолжается в онтогенезе из эмбриогенеза человеческого существа.

Новые масштабы были предложены для оценки «психомоторного» развития младенца. Они позволяют определить «коэффициент развития», аналогичный интеллектуальному коэффициенту.

Детский психоанализ. Теория привязанности и психоанализ

Пациент заявляет: «Я потерял объект моей привязанности». Речь идет об игрушке, о которой он теперь вспоминает, о пожарной машинке, с которой он играл в четыре года; она была красная, металлическая, он поранил себе руку, играя с ней; если покрутить ручку, можно было поднять лестницу, «настоящий фаллос». Но он не знает, что случилось с этой машинкой. Отсюда его заявление о потере. В начале сеанса он рассказал о своем сне: он приезжает на вокзал в городе, где живет его мать, вдова; он оставляет в камере хранения огромный рюкзак, потом у него дома в погребе книги лежат в ящиках с песком. Я предложил гипотезу, по которой этот сон означает желание отказаться от сложных жизненных обязанностей и обнаженным вернуться к матери. Но воспоминание об этой игрушке детства, насыщенной аллегорической и метафорической ценностью (пожарный, лестница, красное, рана), приходит к нему в конце сеанса и демонстрирует, что отдаленное воспоминание делает возможным представление — и «изложение» — конфликтных связей с объектом любви, матерью, и сексуальными волнениями детства. Являются ли эти связи простой привязанностью? Во всяком случае, такова версия тех, кто следует теории привязанности Боулби. Пример, который мы выбрали и который был бы весьма банальным, если бы пациент не заговорил об «объекте привязанности», показывает, что сценарий, изложенный на сеансе, позволяет восстановить превратности инвестирования объекта желания.

Здесь мы остановимся на решающем влиянии Боулби на развитие исследований привязанности, прежде всего американских, а также покажем, что пересмотр фрейдовской метапсихологии, к которому неизбежно ведет интерактивная теория привязанности, может открыть нам интересные перспективы в отношении понимания развития психической жизни младенца и его представлений о себе.

Но Боулби до конца своей жизни заявлял, что остается верным психоанализу в его первоначальном, фрейдовском варианте.

Развитие психоаналитических воззрений Боулби

Первое упоминание о психоаналитических исследованиях Джона Боулби относится уже к концу 1950-х годов. Впоследствии он объяснит причины, которые привели его к такой глубокой модификации фрейдовской теории генезиса объектной связи. Сохранилось объяснение по этому поводу, данное им 30 лет спустя, в 1988 г.: «Несколько лет назад я в качестве психиатра некоей семьи исследовал поведение маленьких детей, оторванных от своей семьи и порученных заботам чужого человека. Они явно показывают свою тяжелую тоску и отчаянное желание вновь обрести свою мать. Таким образом, встает вопрос об объяснении происхождения и природы этой необыкновенно интенсивной связи между ребенком и матерью. Согласно единственной теории того времени, ребенок эмоционально привязывается к своей матери, поскольку она его кормит. Я не был удовлетворен этим ответом и обрадовался, ознакомившись с идеями Конрада Лоренца. Этологи, как я обнаружил, также интересовались изучением тесных связей между малышами и их родителями у представителей многих биологических видов, а не только человека. Кроме того, поскольку они были профессиональными биологами, их подход в корне отличался от того, который я до сих пор встречал у психологов и психиатров. Связи между людьми, как я узнал тогда, могут быть изучены экспериментально, и их важность для выживания можно понять в свете теории эволюции». Несколькими строками ниже мы читаем: «Теперь, тридцать лет спустя, я счастлив, что пошел по этому направлению... (действительно) программы исследований основаны на биологии, подобно программам психиатров -"физиологов", неоправданно присвоивших название биологической психиатрии» (Bowlby, 1988, р. 2).

И наконец, Джон Боулби объясняет в той же работе основы «этого нового подхода»: «Главные положения, которые я запомнил, следующие:
1) значимые эмоциональные связи между людьми необходимы для их выживания и, следовательно, имеют первичную ценность;2) они могут быть поняты, исходя из кибернетических контуров, находящихся в нервной системе каждого партнера; функция этих связей — поддерживать их близость или доступность;
3)  для эффективных действий каждый партнер строит в своей психической системе модели себя и других, а также паттерны взаимодействий, установленные ими между собой;
4)  такие соображения требуют, чтобы теория генезиса развития заменила теории, описывающие специфические фазы развития и постулирующие, что человек может быть зафиксирован на этих фазах или регрессировать к ним» (Bowlby, 1988, р. 2).
Первые психоаналитические работы, свидетельствующие о новых позициях Боулби, относятся к концу 1950-х — началу 1960-х гг. В 1958 г. он завершает объемистый труд «О природе связей между ребенком и его матерью» (1958а)1 предложением отказаться от термина «зависимость», который уместен, по его мнению, только при описании вторичных связей. «Психологическая привязанность по своей природе совершенно отлична от зависимости от удовлетворения физиологических потребностей. Это означает, что психологическая привязанность и потеря привязанности — понятия, имеющие собственный статус, независимый от потребности ребенка в том, чтобы его физиологические нужды удовлетворялись объектом. Таким образом, мы уже не можем довольствоваться утверждением об эквивалентности груди и матери или говорить об оральной связи и первичной анаклитической связи» (Bowlby, 1958а, p. 371).
В 1958 г. Боулби критиковал термин «тревога разлуки», предлагая понятие «разрыв связей привязанности» (19586).

Таким образом, мы хорошо видим, какой путь проделал Дж. Боулби за эти тридцать лет, вероятно, под влиянием критики, которой он подвергся в связи с его встречами с Лоренцем, изучением работ приматолога Харлоу в Йельском университете, чтением Пиаже и, наконец, его интересом как семейного психиатра к информатике и кибернетике.
Теперь рассмотрим последствия такого драматического пересмотра этих работ и позицию Дж. Боулби по отношению к психоанализу и психоаналитикам.

Отказ Дж. Боулби от теории поддержки, основного постулата Фрейда при описании рождения репрезентации объекта, сблизил его с нейросайентистами (представителями нейробиологических наук). Следует напомнить, что современная этология мало подвержена влиянию бихевиоризма, и ей непонятна антропоморфическая наивность тех, кто психологизирует исследования поведения животных, которые, по мнению этих специалистов, интересны исключительно тем, что делают возможными психофизиологические эксперименты над изучаемым в генетическом и нейробиологическом плане поведением.

Но исследования интеракций, способствующих привязанности, направлены в принципе на первичное поведение, поддерживающее социальную близость между младенцем и тем, кто его воспитывает; взаимный импринтинг определяет запрограммированные способы поведения, на которых строится диалог этих интерактивных партнеров: так, мать превращает ранние навыки младенца в умения. Дж. Боулби объясняет, что некоторые жесты младенца не имеют иного значения, кроме филогенетических остатков. Самое большее, что он допускает: эти жесты могут стать объектом материнских интерпретаций, которые Рене Дяткин и я предложили называть «творческое предвидение»4. По Дж. Боулби, так обстоит дело, например, когда младенец протягивает руки к матери, точно так же, как обезьянка, бегущая к матери, чтобы прицепиться к ее груди. Таким образом, Дж. Боулби признает правоту И. Германна, когда говорит об истинкте цепляния (Hermann, 1972).

Но психоаналитики, особенно в США, описывали данные интеракции, не уделяя внимания влиянию этих работ на фрейдовскую теорию. Вспомним, однако, еще раз, что принятие точки зрения Боулби ведет к отказу от теории поддержки импульса и инвестирования объекта, а также от теории галлюцинаторного генезиса репрезентации объекта.

Как мы уже видели, в 1988 г. Дж. Боулби называет себя биологическим психиатром. Но в своих недавних работах он продолжает считать себя психоаналитиком. В 1981 г. он определяет свою теоретическую и техническую позицию: он считает, что неприемлемы ревизионистские предложения, делающие психоанализ герменевтической дисциплиной или опытом повествования. Теория привязанности — этим термином пользовались, как он напоминает, Зигмунд Фрейд и Анна Фрейд — закрепляет психоанализ в области наук о природе, как того решительно желал сам создатель психоанализа. В этой работе Дж. Боулби, напоминая о своих гипотезах как исходящих из других научных областей, считает, что они позволяют описать модели сознательных и бессознательных процессов, а также различия между тем, что можно назвать причиной, функцией и целью определенного вида поведения.

Эти взгляды, надо отметить, заставляют Дж. Боулби предложить значительные изменения психоаналитической техники: «Искусство психоаналитической терапии должно вдохновляться эмпатией и уважением к индивиду, живущему в уникальном, только ему присущем мире» (резюме статьи Боулби «Психоанализ как естественная наука» во французском переводе).

Детский психоанализ. Кризис подросткового возраста

Пубертат ребенка, растущего в семье, имеет отклики в психике родителей. Они вспоминают о своем собственном пубертате и чувствуют возрастание возбуждения, связанное, в частности, с реактивацией их эдипальной связи со своими собственными родителями. Это возрастание родительского возбуждения часто обостряет кризис жизненной среды, в которой осуществляется своего рода самооценка родителей относительно реализации их ранних нарциссических идеалов. Стремление к нарциссическому и эротическому удовлетворению у таких родителей создает своего рода второй подростковый возраст, зеркально отображающий подростковый возраст их ребенка.

Если пубертатный кризис родителей происходил удовлетворительно, реактивация их внутренних конфликтов не мешает им позитивно идентифицироваться со своим ребенком и сопровождать его на этапе пубертатного созревания.

Наоборот, если пубертат родителей был травматичным, пубертат ребенка вызывает у них патогенный избыток внутреннего возбуждения, который производит новый эффект — «рецидив» с приведением в действие различных защитных механизмов: вытеснения, отрицания, расщепления, подавления, проективной идентификации. Последний механизм размывает границы самости подростка и вовлекает его в родительскую проблематику, причем может вызывать у него различные психопатологические симптомы. Изгнание является еще одним способом патологической транзакции между родителями и подростком, и, если оно становится единственным способом, выбранным для разрешения внутрисемейной напряженности, вероятны побеги из дома и попытки самоубийства.

История Коринны хорошо иллюстрирует это явление пубертатного патологического «резонанса» между поколениями.

Коринна в возрасте 12 лет была направлена ко мне больничным педиатром после пребывания в реанимационном блоке педиатрического отделения. Она была госпитализирована вследствие серьезной попытки самоубийства путем приема большой дозы центрального анальгетика.

Первоначально Коринна и ее родители отрицают важность проблемы, желая забрать девочку из больницы. Реаниматоры добиваются через судью ее принудительного пребывания в больнице для проведения психологической диагностики. Параллельно начато социальное расследование ее семьи.

Постепенно Коринне удается выразить депрессивные темы в беседе с психологом реанимационной службы. Психолог отмечает жалобы Коринны: девочка считает, что не может выполнить требования матери; Коринна очень тревожится и не желает возвращаться домой, она предпочитает быть помещенной в интернат по выходе из больницы. После своего перехода в педиатрическое отделение она начинает вновь отрицать какое-либо аффективное страдание. Такой образ действий оценивается педиатрами как следствие аффективного шантажа ее матери, которая боится, что ее лишат родительских прав на дочь и маленького сына, если Коринна все расскажет, в частности, психологу.

Затем Коринна и ее родители становятся более сговорчивыми; они соглашаются на встречу со мной. Коринна — старшая дочь в семье из пяти детей. Две ее младшие сестры в возрасте пяти и девяти лет, а также трехмесячный брат живут в семье. Еще одна сестра, которой исполнилось 10 лет, помещена в медико-воспитательное учреждение. Мать не имеет профессии, отец — рабочий общественного транспорта.

Сознательно Коринна не признает свою попытку самоубийства как таковую. Она связывает прием медикаментов с сильными болями в животе, от которых она страдала в течение недели и органическая причина которых не была установлена врачом.

Мать считает, что эти боли знаменуют наступление пубертата, поскольку сама она страдает от болей в животе во время менструаций; двоюродная сестра Коринны, которой 16 лет, тоже принимает лекарства от таких болей.

Мать добавляет, что у нее не было менструаций до 16 лет, и говорит мне со слезами на глазах: «У меня была задержка в развитии... Я потеряла своего отца. Он умер, когда мне было 10 лет, и тогда меня поместили на воспитание в интернат, где меня семь с половиной лет учили читать и писать... Есть вещи, которые я не могу сказать при Коринне». Коринна быстро выходит из комнаты, и ее мать продолжает говорить мне: «Меня ненавидела вся моя семья; меня не хотели видеть рядом с моими сестрами и братьями. После пансиона я вернулась к матери и прожила с ней еще год. Затем я стала жить с мужчиной, работала на фабрике, была беременна Коринной от другого мужчины (не того, который является моим нынешним мужем). Он меня бил... Я ушла от него на шестом месяце беременности... Потом я вернулась домой, к матери... Ее там не было... Он все время был в больнице, в психиатрическом отделении... Мои сестры поместили Коринну к кормилице... Мне было 18 лет, я не могла высказать своего мнения».

Затем мать добавляет, что она могла взять Коринну к себе только при условии, что выйдет замуж. В такой ситуации они и поженились с ее нынешнем мужем.

Муж удочерил Коринну и принял ее к себе в дом в возрасте девяти месяцев. Во время беседы со мной мать выражает сильную депрессивную тревогу при мысли, что Коринна может узнать правду, которую все труднее и труднее скрывать. «Она такая, что не умеет держать язык за зубами...» Таким образом, есть риск раскрытия тайны. Мать оправдывает свое беспокойство примером уже упоминавшейся двоюродной сестры: эта девочка узнала от третьих лиц, что ее отец на самом деле не является ее настоящим отцом, и стала его ненавидеть. Наконец мать упоминает о своем страхе лишения родительских прав на Коринну.

Она также говорит об атмосфере постоянной враждебности, которую чувствует в своей деревне. Анонимными телефонными звонками кто-то требует, чтобы она сказала правду дочери. Сказали даже, что лучше бы Коринна оказалась «в яме» (умерла).

Во время беседы муж в основном остается молчаливым и сдержанным. Он, по-видимому, меньше, чем его супруга, опасается внезапной перемены отношения Коринны к нему. Я вмешиваюсь, стараясь смягчить драматизм ситуации, высказывая поверхностные замечания относительно проблемы отцовства, давая понять, что открытие тайны мне кажется менее порождающим тревогу, чем ее дальнейшее сокрытие, поскольку Коринна в атмосфере тревоги и невысказанности, в которой она находится, может самостоятельно выстроить еще более подавляющие нереальные гипотезы... В эту минуту Коринна внезапно входит в комнату: она смотрит на мать, вытирающую слезы, и, сразу же начиная плакать, говорит: «Я не хочу оказаться на мамином месте». Я объясняю Коринне, что ее родители доверили мне некоторую информацию относительно нее, и они обязательно расскажут ей обо всем, когда будут готовы это сделать. Коринна соглашается с некоторым облегчением на продление своего пребывания в больнице, предписанное судьей.

Назавтра я принимаю Коринну наедине. Она спонтанно выражает свою пубертатную озабоченность. Она говорит мне: «Я слишком мала, чтобы иметь менструации, лучше, чтобы они у меня начались в шестнадцать лет, как у мамы». Она хватает лист бумаги с моего стола и рисует голову кота серого цвета, начиная с больших ушей. Изобразив глаз, затем закрытый рот, она останавливается и молчит. Я обращаю ее внимание на то, что у кота нет тела, что побуждает ее сказать, что она не умеет рисовать тело. Наконец ей это удается, по моим подсказкам. На мой вопрос, как зовут кота, она отвечает: «Микки... Я не знаю, как это пишется»,— и пишет «Микель» рядом с ухом кота. Я читаю вслух это имя и спрашиваю, кого в ее семье зовут Мишель. «Моего отца»,— отвечает она. Затем она выражает желание вновь увидеть своего маленького брата, чтобы позаниматься с ним, как это учит делать ее мать. Наконец, Коринна говорит мне о своем дне рождения через два дня после ее попытки самоубийства.

Детский психоанализ. Трансгенерационная передача и фантазийное взаимодействие

Изучение взаимодействий между младенцем и воспитывающими его людьми привело к новому клиническому подходу — наблюдению за поведением младенца и его матери и изучению видеодокументов, показывающих младенца на руках у матери, причем каждый выражает себя по-своему, а наблюдатель может вмешаться, чтобы придать терапевтический смысл консультации. Такие клинические условия неизбежно привели к изучению психического функционирования партнеров в этой спирали взаимоотношений (Escalona, 1968). В 1981 г. Л. Крейслер и Б. Крамер (Kreisler, Cramer, 1981) предложили термин «фантазийные взаимодействия»; тогда же у меня был случай им воспользоваться.
Определение фантазийных взаимодействий

Со стороны матери. Младенец представлен в ее глубинной и фантазийной психической жизни, с одной стороны, и в ее воображаемой жизни, с другой стороны.
Фантазийный младенец — тот, которого каждый человек порождает очень рано, когда он идентифицирует себя с собственной матерью, всегда беременной многочисленными младенцами. Фантазийный ребенок — ребенок желания материнства. В рамках эволюции идентификационных конфликтов, которые определяют развитие эдиповых ситуаций, девочка идентифицируется со своей матери и желает дать ребенка своему отцу.

Таким образом, этот ребенок, уже родившийся, на уровне фантазийной жизни матери является ребенком своего деда по материнской линии.

Воображаемый младенец — младенец желания беременности, сосуществования зародыша и матери: ребенок уже зачат. В современном западном обществе этот младенец часто запрограммирован на достаточно позднее время, чтобы не мешать профессиональной карьере матери. Ему придается большая ценность, поскольку способность воспроизводить потомство сокращена до очень ограниченного числа детей. Таким образом, уже после подтверждения беременности он становится объектом устремлений, которые обычно вводят в его судьбу его родителя. Этот будущий младенец, являясь носителем воображаемой жизни матери, а следовательно, ее мечтаний, часто наделен полом. Мать видит его и представляет его себе. Она планирует его будущее. Ему выбирают имя. Благодаря этому, как мы увидим, он становится носителем ценностей, передаваемых из одного поколения в другое: все, что было сказано или скрыто в связи с ними, события, которые считаются важными, даты годовщин входят тогда в тайные мысли матери и моделируют судьбу этого воображаемого ребенка.

Но верно и то, что уже с начала беременности будущий младенец начинает заявлять о своем присутствии. Сенсорные способности позволяют матери придать смысл тому, что она о нем знает, и тому, что она чувствует. Кроме того, современное техническое оборудование позволяет родителям уже во время беременности получить сведения о реальном ребенке: например, эхография позволяет узнать пол ребенка до его рождения, от чего многие матери (во всяком случае, во Франции) отказываются, чтобы не нарушать свою воображаемую жизнь. Другими словами, уже во время беременности младенец выполняет в психической жизни матери двойную функцию как фантазийный ребенок, отмеченный внутрипсихическими конфликтами матери, и воображаемый ребенок, который развивается на основе ее латентных мыслей. Когда ребенок рождается, мать должна иметь дело с младенцем, которого она держит на руках, кормит, обеспечивает ему уход, придавая ему это двойное значение (бессознательное и предсознательное).

Со стороны младенца. У нас есть возможность составить достаточно точные представления о возникновении его психических репрезентаций. Взрослые, в особенности молодые беременные женщины, строят предположения по поводу генезиса психической жизни младенца, которые развиваются и после его рождения. Например, «он слышит» может превратиться в «он слышит меня». Однако эта догадка не совсем иллюзорна, поскольку все свидетельствует о том, что ребенок отличает голос своей матери от других женских голосов начиная со своего рождения (Mehler, 1983). (Эксперименты, доказывающие это, основаны на фиксации количества сосательных движений у младенца вне ситуации кормления, число которых особенно увеличивается при звуке материнского голоса, даже записанного на аудиопленку.) Но такие навыки наблюдаются и у приматов; проблема в том, чтобы выяснить, порождают они психические репрезентации или, наоборот, основываются на них.

В принципе такая гипотеза абсурдна. В связи с этим «поэтический язык», который предлагает Д. Мельцер, чтобы описать навыки эмбриона и «его танец», неприемлем с научной точки зрения. Подобным образом психоаналитики кляйниан-ской и посткляйнианской школ сохраняют убеждение, что грудной младенец живет фантазийной жизнью начиная с рождения, когда они вслед за Сьюзен Исааке заявляют, что грудь существует, чтобы ее сосали и кусали и, следовательно, чтобы создать фантазию, которой это сосание и кусание придает психическое существование.

Тем не менее опыты с непитательным сосанием, как и многочисленные ссылки на изучение ранних навыков новорожденного, его способностей следить за лицом человека, подражать его гримасам, не позволяют опровергнуть тот факт, что с самого раннего возраста ребенок имеет репрезентации. Если это не так, то как объяснить отсутствие учащения ритма сосания при изменении формы соски, находящейся во рту ребенка? Следовательно, такие констатации подчеркивают ценность некоторых метафор Д. Мельцера, когда он говорит о примыкающей идентификации (Meltzer, 1985), или рассуждений Э. Бик (Bick, 1968), когда она упоминает о том, что идентификация младенца с его матерью происходит по системе двух измерений, представленной переживанием кожного контакта, что позволило Д. Анзье (Anzieu, 1985) предложить гипотезы относительно Я-кожи. Таким образом, мы должны изучить генезис и организацию фантазийных интеракций.

Детский психоанализ. Методы детской нейропсихиатрии

Характерные черты детской нейропсихиатрии

Детская нейропсихиатрия (ДНП) возникла в лоне нейропсихиатрии, т. е. восходит к дисциплине, опирающейся на четко очерченную, укорененную в своей эпохе доктрину позитивного толка. Основное положение этой доктрины: ключ к пониманию поведения (как нормального, так и болезненно измененного) следует искать в анатомии, физиологии и патологии нервной системы.
ДНП унаследовала известную часть лексики, а также и некоторые представления нейропсихиатрии, доказавшие свою полезность. Однако теоретическая основа ДНП шире и в настоящее время обособливает ее как от нейропсихиатрии, так и от специальных дисциплин педиатрического круга.
Лечить ребенка и взрослого — далеко не одно и тоже. Своеобразие диагностических, терапевтических и реабилитационных методов ДНП обусловливается, главным образом, спецификой ее клинического материала!
В этой связи особого внимания заслуживают следующие моменты.

1. Ребенок развивается, растет


Это сказывается и в том, что в зависимости от возраста ребенка сходные симптомы и клинические картины получают разное значение.
Ассиметричные тонические рефлексы, вызываемые изменением положения головы по отношению к туловищу, расцениваются как норма — если речь идет о младенце двух месяцев от роду; те же рефлексы в четыре месяца настораживают; в шесть — понимаются как свидетельство патологии.
Такое заключение, однако, может быть и неверным, если дело касается недоношенного.
Клиническая картина хронических форм эпилепсии вообщем соответствует стадии развития ребенка: "незрелые" формы судорожной активности (конвульсии младенцев) сменяются приступами (тонико-клоническими кризами, например), указывающими на возросшие функциональные возможности центральной нервной системы (ЦНС). При всем том стадийная изменчивость симптоматики нередко сбивает врача с толку — хотя бы перед ним и были хорошо изученные нозологические формы. Еще большие трудности связаны с диагностикой тех форм, что были описаны лишь в последнее время. (Таковы, например, абортивные кризы у грудных детей. Симптомы расстройства отличаются крайней пестротой, носят невыраженный характер. Помрачение сознания, двигательные автоматизмы, проявления удается установить лишь с помощью видеозаписи и мониторинга электрической активности мозга.)
Понятно, что уклонения в развитии ребенка выявляются лишь со временем.
Забывают, однако, что и перемены в клинической картине любого из тривиальных невротических заболеваний стоят в связи с развитием и ростом. Одни симптомы пришли на смену другим — и дело не всегда только в том, что болезнь следует своему течению. Изменился — стал старше (иногда лишь месяцем — двумя) — ребенок.
В большей или меньшей гармонии в процессах развития сосуществуют разнонаправленные тенденции — не следует упускать это из виду. Представим себе ребенка, страдающего мышечной дистрофией. Теряя двигательные навыки и способность произвольно менять положение тела, принимать ту или иную позу,
 наш пациент прогрессирует в интеллектуальном плане, овладевает языком и проч. Инволюция, регресс тех или иных функций наблюдаются и вне сферы патологии (угасание хватательного рефлекса к концу первого года жизни).
Ребенок растет, всесторонне меняясь — будем же помнить про это, ставя диагноз, назначая лечение, проектируя реабилитационные мероприятия.

2. Нельзя успешно лечить ребенка, не осмысляя ситуации в целом

 

Нельзя успешно лечить ребенка, ограничиваясь воздействием на болезненное расстройство.
Для реабилитации тугоухого ребенка недостаточно занятий с логопедом. Развитие в условиях сенсорной депривации могло отозваться расстройством в таких сферах, которые, на первый взгляд, не стоят в связи с "основным дефектом". (Не подумать ли о нажитой рассеянности, неумении сосредоточивать внимание, осложненных гиперактивностью?)
Как, например, можно взять и такую ситуацию.
На фоне конфликта между родителями ребенок "впадает в детство", "отказывается взрослеть". Если отвлечься от контекста, перед нами весьма тревожные симптомы остановки развития, регресса; взглянув же на случай шире, мы, конечно, задумаемся о том, не является ли происходящее изощренной защитной реакцией, способом держать родителей вместе: ведь пока в доме "больной", мысль о решительных переменах должна быть оставлена.
Не приняв в расчет всех обстоятельств случая, не допустим ли мы ошибки, приступая к терапии?


3. Понятие "индивидуальной изменчивости" актуально и для детской патологии


Об этом говорят как данные исследований, так и здравый смысл клинициста.
Не следует, по-видимому, понимать развитие как строго последовательное и "пунктуальное" развертывание генетической программы. Уклонения от средних — нормальных — значений далеко не редки. "Программы" у разных лиц не тождественны и, вероятно, не так жестко пунктуальны, как это иногда представляют.
Становление функции может идти разными путями. При этом незачем говорить о патологии, если отсутствуют явные дисгармонии и расстройства.
Нужно признать полезными и такие понятия, как "транзиторные" (преходящие) нарушения (Amiel — Tison, Grenier, 1981), "паранормальные варианты". Пробным камнем, иногда указывающим клиницисту верное решение, может служить полуинтуитивное представление о том, насколько серьезны — в перспективе — с точки зрения здоровья пациента — те или иные уклонения, "анормальности" в развитии функций.
Напомним читателю замечание Milani — Comparera (1964). У ребенка шести —семи месячного возраста и старше хватательный рефлекс, вызываемый раздражением стоп, — явление не частое. Но вот патологическое ли? Если нет опасений, что впоследствии — именно, в силу "странной живучести" рефлекса — ребенок не выучится стоять и ходить, то и нет оснований для немедленного терапевтического вмешательства.
В том же смысле надо понимать такой пример. Недоношенные дети, начав ходить, иногда усваивают походку "на цыпочках" и благополучно избавляются от нее со временем без посторонней помощи.
 


4. К сказанному примыкают следующие соображения


Решение клинициста определяется балансом доводов "за" и "против", анализом ситуации в динамике и под углом зрения перспектив развития.
Так, вмешательства, имеющие целью нейромоторную реабилитацию, должны, конечно, предваряться анализом тех приспособительных реакций, которые уже имеются налицо. Например, походка ребенка, страдающего атетозом — неловкая и "неправильная" — должна пониматься, как полезный навык, до известной степени обеспечивающий прогресс других функций.


Приведем пример из клинической практики.
Речь идет о Л. — ребенке девяти месяцев. Отмечается значительная связанность движений ввиду гипертонуса как сгибателей, так и разгибателей. Впрочем, моторика не имеет характера бедности и стереотипности (как это бывает при детских церебральных параличах); отсутствуют пирамидные симптомы. Из истории болезни видно, что у новорожденного Л. выявлялись нетяжелые последствия асфик-ции. /Специальные методы исследования позволяют заподозрить существование очагов атрофии в коре и подкорковых образованиях/. Электромиограмма — норма. Обмен в мышечной ткани специфических энзимов — норма.
Итак, констатируется расстройство мышечного тонуса, не подпадающее под определения пирамидного или экстрапирамидного синдромов. Причину расстройства надо, по-видимому, искать в нарушениях деятельности мозга в перинатальные сроки.
Л. не в состоянии сохранять сидячее положение: вследствии гипертонуса мышц тело выпрямляется и Л. оказывается лежащим навзничь. Зато Л. может стоять, если его поставить на ноги.
После трех месяцев наблюдения и лечения — изменений нет. Решено отказаться от выбранной первоначально стратегии воздействия на гипертонус, не пытаться научить ребенка сидеть, но учить стоять. Спустя еще полгода, получая лечение, и все еще находясь в стационаре, пациент держится на ногах и ходит без поддержки.
Походка Л. остается неуклюжей, сохраняется и гипертонус мышц. Со временем Л. однако выучивается сидеть.
По-видимому, гипертонус будет доставлять Л. неудобства и в дальнейшем, но прогноз относительно "навыков самообслуживания" и самостоятельности пациента благоприятный.
Таким образом, думая о будущем пациента, приходится иногда отказываться от привычных схем, поощрять и развивать навыки, которые не выглядят "правильными".
Случается клиницисту и "конструировать" навык — с оглядкой на статус пациента, его возможности, и затем думать над тем, как помочь пациенту этот навык усвоить.
Диагноз в детской нейропсихиатрии
В свете изложенного читателю покажется излишним совет — пересматривать — ревизовать — однажды выставленный диагноз — периодически, а при остром изменении симптоматики — немедленно. Собственно, мы понимаем здесь под диагнозом не только ясное указание на ту или иную нозологическую единицу, но и выявление и закрепление в слове выразительных симптомокомплексов ("син-дромных включений"), помогающих ориентироваться в сложных и изменчивых клинических картинах ДНП.
Врач, установивший, что у пациента та или иная — тем более редкая — форма склероза, заслуживает уважения, как диагност, однако на практике может иметь значение и другое. Представим себе, что помимо склероза — или как его следствие — присутствуют эпилептические проявления (положим, налицо синдром Веста). Обнаружение симптома или комплекса симптомов — лишь один из шагов на пути к диагнозу, но в практическом плане этот шаг может быть определяющим. Не исключено, что в данном случае, врачу следует начать как раз с купирования "побочных" и "вторичных" симптомов — во избежание тяжких последствий для развития ребенка. (Упомянутые симптомы должны насторожить и в отношении предрасположенности пациента к симптоматической (очаговой) эпилепсии; наличие этих симптомов придется учитывать и при выборе фармакологических средств). 
В детской нейропсихиатрии — а, быть может, и вообще в педиатрической практике — термин "диагноз", нам кажется, нужно употреблять с известной осторожностью, не забывая того, о чем говорилось выше.
Разве не случается, что мнения специалистов относительно одного и того же случая различны? Эпилептолог, положим, считает, что первопричина всему — усмотренные им "синдромные включения" по его части; неиропсихолог же склонен придавать первостепенное значение умственной отсталости пациента, видя ее причины в нарушениях, касающихся сфер восприятия, памяти, мышления; детский психолог иного профиля скорее всего заинтересуется тем, что ребенок не получает в достатке "душевного тепла" и, по-видимому, не умеет завязывать и поддерживать отношений с себе подобными.
И первый, и второй, и третий специалист проделали нужную работу. Сомнение вызывает лишь возможность понимать их выводы — по отдельности или в совокупности — как диагноз. Такого рода сомнения, быть может, определяют позицию клиницистов, объясняющих диагноз в ДНП формальностью, нередко вредной, мешающей врачу видеть за "случаем" нуждающегося в помощи ребенка.
Обсуждение этой темы имеет не только академический интерес.
Диагноз, поставленный врачом, диагноз, с которым врач согласился, так или иначе, но направляет ход его мысли. Для консультанта, эксперта, узкого специалиста выставленный диагноз означает право и необходимость рекомендовать лечение.
Помня об осторожности, врач действует — и никакие соображения, в том числе на которых мы остановились, не освобождают его от обязанности принимать решение, а приняв — ответственно осуществить.
Мышечная дистрофия в настоящее время не поддается лечению, многое в этом заболевании остается для нас непонятным. Вот диагноз, при произнесении которого у врача, кажется, должны опускаться руки. Но имеющиеся методы позволяют отсрочить окончательную инвалидизацию — и это достаточное основание для терапевтического вмешательства.


Терапевтические методы ДНП.


Мы начали с того, что ДНП — самостоятельная область клиники. Теперь, переходя к знакомству с терапевтическим арсеналом ДНП, приходится напомнить, что применяемые нами методы не являются исключительным достоянием ДНП.
Разумеется, физические, фармакологические, психологические методы, используемые детским нейропсихиатром, отобраны и видоизменены сообразно задачам детской нейропсихиатрии.
Реабилитационные вмешательства при "нейромоторных" и "психомоторных" расстройствах.
В современных методах ДНП не легко узнать физиотерапию и трудотерапию, от которых, конечно, эти методы берут начало.
Исторически первые приемы, имевшие целью восстановление двигательных функций, были разработаны в рамках ортопедии. Независимо от природы расстройства обращались к помощи протезов. Наивный — "грубо симптоматический" — подход остался в прошлом. Теперь нам ясно: если причина детского церебрального паралича — поражение нервной системы, то и терапевтические усилия надо направлять на пораженный орган, систему, а в случае невозможности — на восстановление, в том или ином виде, "нейромоторного обеспечения" утраченной функции.
С нашей помощью ребенок учится выполнять движения, необходимые в повседневной жизни. Взамен навыков, которые больше ему недоступны, прививаются новые. Имеется, впрочем, достаточно условная параллель между целями реабилитационной работы такого рода и назначением трудотерапевтических методов восстановления элементарных навыков у взрослых (в частности, тех методов, что практикуются в приютах).
Лишь в 30 — 40-х годах текущего столетия стало ясно, что двигательной сфере ребенка—пациента нужно уделять внимание с первых лет жизни. Не овладев простыми двигательными навыками, ребенок тем более не усвоит и более сложных. Усилия, направленные на развитие двигательных функций пациента, по словам Morosini (1978), должны пониматься как собственно терапевтические. В настоящее время многие клиницисты полагают, что реабилитационные мероприятия бывают нужны уже на первом году жизни, еще до того, как ребенок овладеет первоначальными постурально-моторными навыками. Разумеется, этот взгляд разделяется не всеми. Но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют сделать окончательных выводов.
Исходя из идей аутотренинга, детские нейропсихиатры предложили приемы, оказавшиеся полезными, как в тех случаях, когда речь идет всего лишь о задержке, так и в тех, когда взамен утраченного двигательного навыка "разучивается" другой, призванный его заменить.
Приемы релаксации и тонкой регуляции мышечного тонуса, связанные с именем Schultz, нашли приверженцев прежде всего среди тех детских нейропсихиатров, которые подчеркивают значение "психомоторного компонента" двигательных актов и навыков. Рассуждая о движениях человека, нельзя ограничиваться представлением о перемещении частей тела друг относительно друга, оставляя в стороне такие понятия, как произвольность, мотивация, навык. Всякий моторный акт по сути психомоторный (Bollea и др., 1964). Нельзя восстановить внешний "рисунок движения", если затронут "скрытый механизм" акта.
Рассуждения такого рода убедительны, но на практике применяемые в ДНП методы по-прежнему подразделяют на "нейро" и "психо" — моторные.
Как "нейромоторные" трактуют вмешательства, вызванные грубой патологией сфер тонуса и моторики (именно так обычно обстоит дело при детском церебральном параличе); методы, которыми осуществляется лечение в случае нерезко выраженных диспраксий, дискоординаций, гипо- и пара- тоний, определяются как "психомоторные".
Разумеется, реабилитационный проект может включать те и другие методы, и вопросы классификации не слишком важны. Что действительно важно, так это наличие плана реабилитации и предоставление составившему план врачу возможности осуществить намеченное.
Вести пациента должен один врач, координируя, направляя работу всех специалистов, привлекаемых по поводу данного случая. Даже если речь идет о плановом хирургическом вмешательстве (например, об оперативном устранении ретракции пяточного сухожилия при детском церебральном параличе), его мнение остается решающим. В его компетенцию входит и назначение даты операции (по согласованию с хирургом—ортопедом). Желательно предусмотреть подготовительную стадию и обдумать, какие мероприятия будут уместны в послеоперационный период (Perugia и др., 1987). Можно согласиться с тем, что операция — этап реабилитационной работы, так сказать, сеанс коррекции — в операционной (Vidal, 1982).
 

Вмешательства в связи с нарушением понимания, расстройством вербального интеллекта


В практике ДНП "недостаточность интеллектуальных функций" обычно сопровождается депрессиями и/или тонусно-постуральными нарушениями, т. е. присутствуют проявления и "психомоторного", и "нейромоторного" характера. Не предлагается обычно и вмешательств, имеющих ввиду проявления только "внешней" или, напротив, только "внутренней" стороны. Мы уже говорили о том, что невнятная речь тугоухого ребенка едва ли может быть улучшена усилиями логопеда — вне комплексной терапии; в еще большей степени это справедливо относительно расстройств речи центрального происхождения. Мысль о необходимости комплексного вмешательства становится общим местом, обсуждаются проблемы, связанные с координацией деятельности клиницистов, воспитателей, педагогов.


Фармакологическая терапия.


Применение лекарственных препаратов в ДНП имеет особенности, которые мы и рассмотрим, обратившись к некоторым классам фармакологических средств. Препараты, оказывающие   действие  на мышечный  тонус.
Хорошо зарекомендовавшие себя в общемедицинской практике спазмолитики (баклофен и др.) не всегда оказываются подходящим средством в ДНП. Дело, собственно, сводится к тому, совместим ли актуальный эффект применения того или иного препарата с идеей "реабилитационного проекта".
Взрослый, избавленный лекарством от спастических проявлений, возвращается к состоянию, прежде бывшему для него привычным. Не то — пациент детского нейропсихиатра. Изменение общего тонуса мышц ведет к утрате сформировавшихся было навыков. Разумеется, применение баклофена и подобных препаратов можно планировать заранее, вводя в "проект" подготовительный период и предусматривая период аналогичный постоперационному. Rosano и Galletti (1985), однако, полагают, что и эти ухищрения не делают употребление баклофена оправданным.
При экстрапирамидных нарушениях рекомендуются средства, устраняющие (ослабляющие) насильственные движения. Поскольку прогноз относительно моторики в общем неблагоприятен, достаточно решительная попытка противоате-тозной и противодистонической терапии выглядит допустимой. Стабильный, предсказуемый мышечный тонус явится для ребенка большим благом. К сожалению, побочные эффекты почти неизбежны, ведь и лекарства против болезни Паркин-сона, и бензодиазепины действенны лишь в сравнительно высоких дозах. Хорош во многих отношениях клоназепам, но это средство, как известно, ведет к чрезмерному снижению мышечного тонуса (в реабилитационном аспекте это неприятное осложнение).


Противосудорожные   препараты.

Мы не собираемся рассматривать терапию эпилепсии в детском возрасте. Ограничимся тем, что напомним читателю: противосудорожные средства действуют на ребенка иначе, чем на взрослого. Отличия касаются и фармокодинамики, и фармакокинетики (в частности, тех превращений, что претерпевают лекарственные средства в организме).
В ДНП противосудорожные препараты используются как ради их прямого действия, так и ради "неспецифического эффекта". Последний особенно выражен при назначении гидрокортизона, ацетозоламида, АКТГ.
Возможны парадоксальные реакции (возбуждение, лабильность — при назначении в качестве успокаивающего средства барбитуратов, например). Вероятность неожиданностей всего выше, если дело касается новорожденного или детей первых месяцев жизни.
Поскольку клиническая картина эпилептических проявлений меняется с возрастом, не остаются без изменений и схемы противосудорожной терапии.
Разумеется, противосудорожная терапия осуществляется с оглядкой на "реабилитационный проект". Так, снижение дозы увеличивает риск припадка, но и сказывается положительным образом на такой функции как произвольное внимание, что не в малой степени определяет школьные успехи пациента. Осмотрительный выбор препарата и дозировки, как свидетельствует наш опыт, позволяет проводить в жизнь намеченный план и сглаживать "неразрешимое противоречие" между "терапевтическими показаниями" и "перспективами развития" (Benedetti и др. 1980).


Психомоторные   средства.


Психофармакология располагает богатым выбором средств. Нельзя однако, сказать, чтобы эти средства использовались наилучшим образом. Значительная часть препаратов — без достаточных к тому основании — почти никогда не прописывается детям. Исключение составляют бензодиазипины (назначаются часто, а, пожалуй, в силу несколько легкомысленного отношения к "успокаивающим средствам", и слишком часто).
Не совсем рациональное использование возможностей психофармакологии определяется еще и тем, что некоторые недуги врачуются прямо с ожесточением (например, энурез; в большинстве случаев, кстати, психотропные средства для лечения энуреза не нужны), другие же — мы имеем в виду многие расстройства, касающиеся эмоциональной сферы и поведения, — лечатся исключительно психотерапевтическими методами (хотя в основе этих расстройств, возможно, лежат повреждения церебральной локализации).
Нет причин отказывать в анксиолитиках подростку, не способному справиться с тоской, тем более если тягостно-напряженный аффект тревоги ищет разрешения лишь в деструктивных действиях, хотя, несомненно, дело не может ограничиться этим. Трудности, дающие знать о себе возбуждением, подлежат психологическому анализу. Важно также, чтобы медикаментозная терапия понималась пациентом как "помощь медицинского характера", а не как разновидность "репрессивных мер", направленных против его "вспышек".
Появившиеся в последние годы фундаментальные руководства (укажем изданное American Psychiatric Association (1987) и другое, вышедшее под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения) содержат детальные диагностические классификации. Соответственно можно ожидать и большего единообразия в назначении психомоторных средств. (Самые же классификации, вероятно, не могут быть безукоризненными).
"Ф акторы   роста" — препараты, влияющие   на процессы роста   и   регенерацию   нервной   системы.
Речь идет о многообещающем направлении исследований. Профилактика церебральных нарушений и регенерация нервной ткани начинают казаться реализуемыми, но, конечно, понадобятся годы, чтобы понять, как именно "восполняется урон" и каким образом регенерация субстрата обусловливает усложнение "двигательного репертуара" пациента. Преждевременно выдвигать гипотезы. Достижения на этом направлении сделают реабилитационную работу более эффективной, требования же к подготовке врача, вероятно, возрастут.

Лечебное питание


Диета остается основным видом терапии при любых заболеваниях (например, фенилкетонурия). Отступление от предписанной диеты — довольно частое явление (особенно в семьях, живущих далеко от курирующего центра).
Правильная диета во многих случаях обеспечивает удовлетворительное развитие ребенка; "диетические погрешности" причиняют развитию заметный вред, иногда грозят ребенку смертью.
Бывает, что старшие не совсем понимают, почему врач настаивает на соблюдении диеты. Пока врачу верят, и состояние ребенка внушает тревогу — диета соблюдается; когда же визиты врача становятся реже, и в состоянии ребенка незаметно изменений или же есть улучшение — о диете забывают.
Нередкая ситуация: ребенок, чтобы оставаться здоровым, должен получать строго определенную пищу, т. е. питаться как больной. Иногда раздражение родителей обращается на врача и принудить их следовать рекомендациям не возможно. Случается, что ребенок получает запрещенное дома — утром или по возвращении из дневного стационара. Подобные коллизии, может быть, являются показанием для помещения ребенка в больницу на тот или другой срок, под предлогом обострения. Это должно произвести впечатление на близких ребенка и впоследствии, возможно, питание ребенка будет диетическим.


Другие виды специализированных терапевтических вмешательств


Ранее мы упоминали о серьезных хирургических вмешательствах по ортопедическим показаниям. Но то же, что было сказано об этих вмешательствах, справедливо и относительно назначения несложных ортопедических приспособлений: рекомендации специалистов—консультантов принимаются в расчет и осуществляются не иначе как в контексте "реабилитационного проекта".
Нейропсихиатру не обойтись без консультации окулиста, отоларинголога; такое сотрудничество важно для развития ребенка.

Психотерапия


В настоящее время в педиатрической практике используются различные виды психотерапевтического вмешательства. Лечение осуществляется индивидуально или в группе, нередко специалисты находят нужным воздействовать как на ребенка, так и на его близких ("семейная психотерапия"). Ближайшей целью может быть устранение тех или иных расстройств (явных) или же разрешение "личностных конфликтов". Прибегают к длительным курсам, но практикуются и краткосрочные воздействия.
О психотерапии, пожалуй, можно сказать то же, что выше было сказано о психофармакологической терапии. Время проб и сомнений позади, хотя дальнейшие исследования необходимы. Нет оснований ни избегать психотерапевтических методов, ни придавать им чрезмерное значение. Психотерапией надо пользоваться в рамках терапевтического контекста.
Популярные в педиатрической практике методы психотерапии восходят по большей части, как нам представляется, к психоанализу, и споры о применимости того или иного метода в различных случаях объективируют амбиции и сектантскую нетерпимость отдельных школ (на деле разница едва ли велика). Той же причиной, на наш взгляд, объясняется игнорирование психотерапевтами иных терапевтических возможностей и, в частности, психотропных средств.
Психотерапевтическое воздействие не должно, по-видимому, быть "остронаправленным". Отношения ребенка с матерью близки к симбиотическим; фигуры родителей, старших — важнейшие в его мире; воздействие на пациента, оставляющее в стороне систему взаимоотношений, в которой он живет, скорей всего, не достигнет цели.
Представляется полезным напомнить и о том, что психотерапевтическая помощь (и прежде всего, профилактическая, значение которой, к сожалению, недооценивается) иногда осуществляется не без успеха и вне привычных рамках "психотерапевтической работы". Нет непереходимой грани между психотерапией и разъяснением, советом, и детскому нейропсихиатру это должно быть известно. Разумеется, психотерапевтическое воздействие особенно действенно в условиях стационара. Психотерапевтическую установку неплохо бы усвоить всему медицинскому и техническому персоналу, и здесь надо указать на пользу семинарских занятий по психотерапии (Marioni и др. 1989).


Воздействие, ориентированное на социальную среду

Воздействия такого рода, может быть, нельзя понимать как собственно терапевтические, и все же они очень важны.
Мы имеем ввиду инициируемые врачом попытки изменить школьную среду, а также сотрудничество клинициста с функционерами системы здравоохранения. Надо также упомянуть, что детский нейропсихиатр и, конечно, социальные работники информируют семью пациента о порядке получения государственной или иной поддержки и о том, в какие медицинские учреждения следует обращаться.
Разумеется, рекомендации не должны выглядеть посягательством на право семьи самостоятельно решать, как ей быть.
Примером деятельности, о которой идет речь, является случай, касающийся страдающего эпилепсией школьника. Детский нейропсихиатр знакомит педагогов с теми мерами, которые могут понадобиться, если приступ случится в школе (реальная опасность обычно меньше, чем думают), указывая и на то, что излишнее внимание ("гиперопека") не пойдет ребенку на пользу. Учителя должны знать о болезни ребенка, но совсем не для того, чтобы относиться к нему, как к больному. Ведь "экзистенциальная реальность" ребенка не ограничивается комплексами переживаний, связанных с болезнью, и если в нем видят прежде всего больного, то положение чревато конфликтом (Benedetti и др., 1988).
Кроме того, общаясь с учителями, социальными работниками, государственными служащими, врач развеивает предрассудки относительно детей с нейропси-хиатрической патологией.


Роль детского нейропсихиатра


Все сказанное выше приводит нас к мысли, что на детском нейропсихиатре лежит ответственность за координацию терапевтических, воспитательных и иных усилий, в тех случаях, когда развитие ребенка протекает в условиях нейропсихи-атрического риска, и тем более, в тех случаях, когда нейропсихиатрическая патология налицо.
Детский нейропсихиатр и никто иной определяет надлежащее направление терапии, увязывая те или иные терапевтические вмешательства в рамках программы лечения. Не следуя переменчивой моде, он находит баланс между медицинскими и немедицинскими методами, исходя из перспектив развития и актуального состояния пациента. Выражением этого является реабилитационный проект, предусматривающий как неотложные вмешательства, так и"рассчитанные на перспективу" мероприятия по развитию отдельных функций ребенка. Продумывая и осуществляя реабилитационную программу, детский нейропсихиатр имеет ввиду задачи социализации.
Приблизительно каждый десятый ребенок сталкивается в процессе роста с проблемами, требующими вмешательства детского нейропсихиатра. Таково положение вещей, и чем раньше оно будет осознано, тем лучше. Методы ДНП разнообразны, причем многие из этих методов сравнительно недороги (например, про-тивосудорожные препараты).
Давно известно, что вовремя начатое лечение в конечном счете дешевле запоздалых мер. Своевременно поставленный диагноз — добросовесное наблюдение за тем, соблюдает ли семья маленького пациента врачебные предписания, — обойдутся обществу несравненно дешевле, чем лечение фенолкеторурии. (Ведь это лечение обычно продолжается всю жизнь.).

Детский психоанализ. Движение и речь ребенка в психотерапевтическом процессе

Теоретические представления


Основания нашего подхода могут быть сведены к нескольким положениям.
Церебральные системы, являющиеся субстратом коммуникативной и, шире, интерперсональной функций, закладываются и проходят известный путь развития еще до того, как общение станет фактом и, конечно, еще до того, как ребенок заговорит.
В то же время такие моменты, как овладение символом, перекодирование представлений в вербальную форму обусловлены отношениями в диаде мать—дитя. Имеется корреляция между способностью замечать и отслеживать движение и восприятием речи; прогресс в той и в другой сферах также стоит в связи с характером отношений между ребенком и матерью. Освоение речи влечет за собой преобразование естественных перцептивных категорий.
В психологическом плане "понимать символ" значит распознавать и эмоционально/должным образом — адекватно/ реагировать на него. Еще предстоит выдвинуть объяснительные модели, выявляющие роль "аффективного ядра" в организации сложных двигательных актов и, соответственно, в процессе восприятия на разных этапах развития организма. Заметим, что на более поздних этапах, когда ребенку уже доступно использование символов, наши пациенты обычно продолжают испытывать трудности при вступлении в общение: это, разумеется, препятствует успешной терапии.
Наблюдая за тем, как ребенок овладевает символическими формами коммуникации, и вмешиваясь с терапевтической целью в ситуацию, мы убеждаемся в многосложности процесса. По сути, перед нами несколько взаимосвязанных процессов и ведущая роль может переходить от одного к другому. При этом имеется возможность уточнить: каким образом и на каких уровнях несовершенство перцепции сказывается на эффективности коммуникации.
Мы постараемся подчеркнуть названные моменты, разбирая клинический пример, излагая применяемый нами метод синтонного терапевтического вмешательства.


Клинический пример

В настоящее время Н. шесть лет. Вес при рождении был ниже нормы, а в возрасте четырнадцати месяцев ребенок перенес два приступа тонических судорог, сопровождавщихся незначительным повышением температуры (проведенные тогда же инструментальные исследования не выявили патологии; пробы, касавшиеся метаболизма аминокислот и мукополисахаридов также не дали указаний на уклонение от нормы).
Отмечалась задержка психомоторного развития (неустойчивость, неуверенность движений, гиперкинезы).
В два года выявлена астма (по мнению специалиста — неаллергического характера). В младенчестве репертуар "вокальных проявлений" бедноват; до сих пор имеются трудности при жевании. Слух — прежде и теперь — в норме; ребенок, по-видимому, в срок приобрел способность распознавать звуки речи, однако
Специалист в области психомоторики Marta Ponteggia оказала нам значительную помощь в ведении данного случая.
 Еще и в три с половиной года умел произносить всего четыре коротких слова (из двух—трех фонем каждое) которыми пользовался — изредка, но осмысленно.
У Н. есть брат, страдающий врожденной кардиопатией. Он старше Н. на три года и часто стационируется для обследований и хирургических вмешательств.
Н. наблюдается нами с трехлетнего возраста. По первому впечатлению, ребенок держится свободно до развязности, вертляв, проворен, при этом не слишком ловок. Не говорит, иногда объясняется жестами (жестикуляция незамысловата, носит имитационный характер); предпочитает уединение.
Ребенок узнает людей, предметы; функционирование органов чувств можно считать удовлетворительным, однако он слишком непоседлив, "моторен", чтобы сколько-нибудь продолжительное время всматриваться и вслушиваться. Ему не дается сосредоточение внимания. Происходящее с ним и в его присутствии, вероятно, не оставляет прочных следов в его памяти. Игры с правилами для него слишком трудны. То же можно сказать о заданиях "на упорядочение" (Н. не в состоянии расположить картинки в правильной последовательности — соответственно смыслу изображенного на них).
То, что ребенок предпочитает двигательную активность — довольно-таки сумбурную — общению, познавательной деятельности, размышлению свидетельствует, можно думать, об "ищущей выхода" тревоге; двигательная разрядка не является эффективной и чувство тревоги ("блуждающая тоска") не оставляет ребенка.
Поведение ребенка в общем состоит из повторяющихся действий: импульсивность лишь маскирует известную монотонность; ребенок малоэкспрессивен и как будто не умеет выражать эмоции. Впрочем, заметны колебания настроения; в эмоциональном статусе преобладает депрессивная окраска. Случаются и приступы возбуждения — противоположного депрессивному характера.
Объективно не наблюдается ни вычурных поз, ни отмеченных ранее гипер-кинезов. Неврологические пробы указывают на плохую координацию, неточность движений. Если пробы выполняются с закрытыми глазами, то, как и можно было ожидать, результаты оказываются еще хуже; таким образом, следует заподозрить недостаточность обратных связей и тупость мышечного чувства.
Освоенные ребенком слова выговариваются неотчетливо; он неважно владеет мышцами языка, как и прочей мускулатурой рта и гортани.
Н. способен понимать известные ему слова (хотя без побуждения извне редко вслушивается в речь другого — даже обращенную к нему). Что касается мышечных актов, связанных с артикуляцией, то многие из них, возможно, слишком сложны для него.
Н. затрудняется показать язык. Врач демонстрирует ему, как это делается. Но и попытка воспроизвести движение за врачом безуспешна.
Н. облизывает губы, отводит язык в сторону медленно. Ему предложено задуть пламя зажигалки — он дует, но при этом его рот закрыт; сморкаясь же — открывает рот. Ему удается повторить за врачом кое-какие "упражнения" для языка и губ, однако повторение последовательности подобных движений и тем более в сколько-нибудь быстром темпе ему недоступно.
Повторяя за врачом короткие слова (из числа известных), Н. опускает многие согласные (трудные для него в артикуляционном отношении). Пользуется словами — в тех случаях, когда он прибегает к словам (его "активный словарь" составляют четыре двусложных слова).
Ведущая рука — правая, нога — левая, ведущий глаз — левый. В психомоторном профиле по Vayer обращают на себя внимание низкие показатели, характеризующие речь; более или менее удовлетворительны показатели, относящиеся к перцептивной сфере и оценка способности принимать ту или иную позу.
Депрессивно окрашенными являются и фантазии Н. Защитные реакции (защитные образования), провоцируемые этими фантазиями, также имеют депрессивную тональность.
Быстрая смена депрессивного аффекта маниакальным возбуждением проявляется и в том, что деятельность ребенка становится нецеленаправленной.
На взгляд аналитика, комплексы ребенка, находящие выражение в игре и в иных действиях, восходят к основополагающему моменту: Н. уязвлен тем, что он — младше брата, тем, что не в состоянии делать то же, что брат, что во взаимоотношениях матери и брата, как ему представляется, для него нет места. Он отстраняет душевную боль, стремясь поступать забавным образом, стремясь убедить мать в том, что ей не нужен никакой другой ребенок, раз у нее есть он. В тех же видах Н. иногда напускает на себя важность.
Мать Н. пребывает в депрессивном состоянии. Скрытые мотивы, направляющие поведение Н., пожалуй, ей не понятны. От его притязаний она обороняется тем, что — быть может, не осознавая этого — интерпретирует их как беспочвенные. Н. не может завидовать брату уже потому, что ни в чем не уступает брату. Слабость интеллектуальных способностей Н. не принимается в расчет. Игнорировать это обстоятельство предлагается и самому Н. — в достаточно категоричной форме. Вообще же признается, что и Н. и его брату следует принимать на веру сообщаемое взрослыми. Быть может, боясь усугубить депрессию, мать Н. избегает эмоций, ее сотрудничество с аналитиком выглядит формальным.
Дома ребенка принуждают заниматься тем, что ему не по силам (ставят на лыжи). Цель: доказать ему, себе, всем, что он не отличается от других детей. Н., со своей стороны, кажется, и в самом деле начинает считать незначащим тот факт, что ему не удалось научиться стоять на лыжах, и заявляет, что это ему удалось. Мать Н. в общении с ним категорична, обстоятельна. Ей представляется, что подробные инструкции, преподанные строгим тоном, ссылки на очевидные факты, на правила сделают ребенка, наконец, взрослым — уравновешенным, собранным, знающим, чего он хочет.


Диагноз
На основании анамнеза, обследования и наблюдения за ребенком мы остановились на следующих формулировках.
Из диагностических категорий, составляющих первую ось (третья редакция Руководства по диагностике и статистике — DSM IHR — как известно, предлагает врачу пять осей) — "Нарушение и недостаточность внимания в сочетании с гиперактивностью". Из двух "обойм" симптомов, относящихся ко второй оси — "Расстройство развития экспрессивного языка" (315.3) и "Расстройство развития координации" (315.4). Проявления тревоги и депрессии можно понимать как стоящие в связи с названными (как реакцию на первичные расстройства). Из симптомов, включенных в третью ось, мы отметили кое-какие более или менее локальные нарушения неврологического характера. Отнесенные к четвертой оси патогенные моменты (стрессы, длительное напряжение ввиду трудных психосоциальных условий и проч.) в данном случае отсутствуют. Констатируется некоторое улучшение показателей, характеризующих симптомы пятой оси.
Если воспользоваться другой нозографической схемой (Mises и др., 1988), то диагноз будет выглядеть так: "Гиперкинезы, ненормальная психомоторная возбудимость" (6.08). Чтобы указать на затруднения в сфере вербальной и невербальной коммуникации, можно обратиться к не слишком определенной категории (из той же схемы): "Языковая отсталость " (6.00). Это представляется уместным, учитывая возраст Н. — ведь данная формулировка опускает прогностический аспект. Что касается второй оси, то в диагноз придется ввести указание на "конвульсивные изолированные идиопатические эпизоды", а в качестве уточняющих картину симптомов упомянем присутствие тревоги и "психопатологические расстройства с соматическими проявлениями" (8.00). Может показаться, что симптомы тревоги
 и депрессии отодвигаются при этом на второй план, да так оно, пожалуй, и есть, однако в рамках данной классификации (нозографической схемы) "выпячивание названных симптомов повлекло бы затушевывание многозначительной гиперкинетической симптоматики".


Варианты вмешательства и их теоретическое обоснование
В случае Н. патология обнаруживается преимущественно в моторной сфере. Соответственно фокусом терапевтического вмешательства избрана моторика. В пользу такого решения говорит и возраст ребенка (решение принималось, когда Н. было три с половиной года).
Ключ к изменению и усовершенствованию моторики мы видели в уточнении представлений ребенка. Он должен был осознать собственные возможности и научиться ясно воспринимать людей и вещи, среди которых протекала его жизнь.
Уточнение представлений предполагает расширение лингвистических возможностей, в частности, следовало освоить имеющуюся в языке систему оппозиций. Речь, таким образом, шла о развитии репрезентативных способностей и способности к концептуализации. Научившись составлять ясное представление, называть предмет, явление "точным словом", Н. должен был обрести и большую уверенность в себе (что, в свою очередь, избавило бы его от тревоги). С развитием функции целеполагания должны были, на наш взгляд, произойти изменения к лучшему и в поведении Н.
Н., по нашему мнению, не узнал на опыте чего-то такого, что позволило бы ему войти в мир эмоционально значимого и обогащающего человеческого общения. "Расковывание" его эмоций при одновременном "наложении" уз на беспорядочную сверхактивность — вот путь, который казался нам перспективным.
Намечая этот план, мы поневоле покидали иногда сферу опытной психологии и клинических данных, держа при этом в уме тесную связь ментальных процессов с эмоциональным ядром личности.
По мнению нейропсихологов, увязывание представлений друг с другом, их организация в единую картину мира осуществляется анализирующими и синтезирующими — интерпретирующими — центрами доминирующего полушария. Bion определил подобную деятельность как "осмысление мыслей". Допустимо думать, что процесс "осмысления" не является сугубо вербальным (Gazzaniga, 1989). Применительно к маленькому ребенку названную функцию "интерпретатора и организатора опыта" выполняет заботливая мать, а в нашем случае, по крайней мере отчасти, терапевт.
Заботливая мать понимает ребенка ("без слов" и "с полуслова"), угадывает, что "хочет сказать" ребенок (ей может быть ясен смысл символа и тогда, когда ребенок прибегает к символу инстинктивно или в силу случайности). Употребленный "со значением" жест ребенка, "слово", в которое он вкладывает известный смысл, подхватываются близкими и в общении с ними приобретают функцию символа.
Никто иной как мать — или терапевт — избавляют ребенка от растерянности перед новым: неинтегрированным, несвязным, непонятным, знакомят его с приемами анализа и синтеза. Определяя превращения, претерпеваемые новым материалом в процессе усвоения, Bion воспользовался словом "эволюция" (1965). Подобные преобразования, с нейропсихологической точки зрения, не могут быть отнесены к собственно перцептивной деятельности и локализуются на более высоких уровнях мозговой организации.
 


Терапевтический процесс

Установление контакта.
Н., как уже отмечалось, при поступлении к нам почти не умел говорить и не отличался внимательностью. В первые десять месяцев общение с ним носило по преимуществу невербальный характер. Это общение направлялось консультантом терапевтического отдела — специалистом в области психомоторики J. De Ajurjaguerra (разделяющей взгляды женевской школы).
На сеансах инициатива предоставлялась Н. — врач подхватывал его действия (основываясь на интуиции — как если бы имел дело с младенцем). Ребенку предлагалась помощь, показывались приемы обращения с предметами — в том случае, если Н. обнаруживал к этим предметам интерес, по большей части врач ассистировал Н., и Н. должен был ощущать это как известное удобство.
И в самом деле со временем, предпринимая какое-либо действие Н., похоже, имеет в виду участие врача. В течение сеанса Н. так или иначе, но дает понять, что помнит о присутствии врача. Поведение Н. становится менее импульсивным и переход от занятия к занятию во время сеансов теперь следует известной модели (так, например, на каждом сеансе Н. забавляется с отставшей от стены полисти-рольной плиткой, которую затем приставляет к стене, требуя, чтобы врач устранил непорядок и установил ее на место, укрепив — обычно Н. обращается к этой теме не раньше конца сеанса; похоже, что Н. вспоминает о плитке, когда находит, что сеанс подошел к концу. Несколько иное — но так же определенное — значение придается им складыванию фигуры из фрагментов (тест Lego)).
Здесь надо заметить, что справиться с последним тестом Н. не в состоянии — разве что врач придет ему на помощь. Поняв это, ребенок приходит в возбуждение. Он как будто ищет, на чем бы или на ком бы сорвать зло и, по-видимому, охотно оставил бы начатое, но продолжает вести так, словно складывание фигуры не слишком трудное для него дело. Сознание несостоятельности, должно быть, мучительно, Н. раздражен не только во время сеанса, но уже входя в комнату и затем, покидая комнату после сеанса.
Врачу не удается "придать" полистирольной плитке символического значения — вероятно, потому, что известная настойчивость врача (еще прежде попытавшегося усложнить игру с плиткой) напоминает ребенку о настойчивости матери и ее обыкновении представлять простым и легким то, что на самом деле совсем не легко и не просто.
В тех случаях, когда врач (переоценивая возможности Н.) вовлекает его в занятия, обнаруживающие слабость и неумелость ребенка, реакция не заставляет себя ждать: Н. впадает в "сон наяву", таким образом отстраняя действительность.
Уже спустя четыре месяца словарь Н. пополняется словами, обозначающими утверждение и отрицание ("так", "правильно", "цело — сломано"), перенятыми у врача и употребляемыми осмысленно.


Обретение языка

На втором этапе терапии (занявшем примерно восемнадцать месяцев) Н. пользуется как "собственным" ("детским") языком, так и — более или менее правильно — "языком взрослых" (для него — "языком врача"). К этому времени между Н. и женщиной — терапевтом устанавливаются отношения, которые можно считать "нормальными". Еще очевидней выступает интеллектуальная слабость Н.: понятное в продолжение сеанса ко времени следующего сеанса забывается, усвоенный было навык часто оказывается утраченным.
Заметно, что конвенциональный — "взрослый" — язык ("язык врача") все еще не привлекателен для Н., однако он пользуется им достаточно часто, убеждаясь, что, не прибегая к нему, нельзя, положим, пересказать сказку или "объяснить" другим собственный рисунок. Быть может, он начинает пользоваться "языком врача", планируя свои действия, а также с "мнемотехнической" целью.
Заподозрив, что врач не в восторге от его взвинченных манер и подвижности, Н. обрывает общение. Он также не переносит наставительного и строгого тона. Неудачи, связанные с неловкостью, сказываются неуверенностью в себе — и, пожалуй, даже в большей степени, чем раньше.
Теперь Н. рассказывает сказки — требуя внимания, но и пользуясь понятными врачу выражениями. Сказки похожи одна на другую.
Излюбленный сюжет: ссора и вражда двух братьев (с одним из них Н. явно себя отождествляет). Братья — короли, у того и другого — по королевству. После того, как один из них не приглашает другого на празднество, обойденный приглашением вымещает обиду на дочери брата (укалывая ее веретеном) и жестоко наказывает брата—невежу.
Повторяясь, сбиваясь, Н. рассказывает сказки на протяжении всего сеанса.
На вопрос как выглядит король, Н. отвечает: "Длинная борода, одежды до пят". На предложение нарисовать короля отвечает отказом и требует, чтобы врач сам нарисовал — нет, не короля, а ребенка. Врач рисует. Н. приходит в возбуждение и просит уничтожить рисунок, хотя перед тем намеревался забрать рисунок с собой. "Король красивый", — сообщает он невпопад.
Может показаться, что терапевтический процесс не подвигается вперед. Нечто новое представляют собой лишь вопросы, которые Н. задает теперь все чаще. Летают ли взрослые? Могут ли научиться летать? Тут же Н. сообщает, что он волшебник (быть может, в надежде заинтриговать врача и вырасти в его глазах). В персонажах сказок, рассказываемых Н., все легче угадывается он сам, но в приукрашенном виде (таким он представляется себе в фантазиях и во сне). В целом, однако, ни в сказках, ни в рисунках ребенку не удается "выразить себя" сколько-нибудь удовлетворительно. По-прежнему он скорее "называет" и "перечисляет", не умея передать своего впечатления (рисунки Н. свидетельствуют о гораздо лучшей, чем раньше, перцепции пространственных отношений). Что касается рефлексии, то о ней пока говорить не приходится.
"Совершенствование в итальянском" — родном языке ребенка — вот, очевидно, ближайшая из насущных задач терапии.


Слово как символ
Третий этап терапии потребовал около восьми месяцев. На этом этапе можно констатировать "качественный скачок" в овладении языком.
Вставляя замечания, комментируя рассказываемые Н. сказки, врач пользуется теперь сложными конструкциями и обращается к понятиям, относящимся, в частности, к сфере дешевной жизни ребенка. Это, однако, еще не интерпретация (в аналитическом смысле). Врач вынужден проявлять сдержанность, поскольку Н. явно становится более стеничным, требует похвалы, ревнует врача к "другим детям", вступает в спор и ведет себя задорно.
На сеансах Н. по-прежнему рассказывает сказки и по-прежнему сбивчиво. Некий король бьется со злобной ведьмой и, нанеся ей рану, побеждает. Ведьма расстается с жизнью — но не от раны, а потому что укололась (разумеется, о веретено). "Как выглядит ведьма, на кого похожа?" — задает вопрос врач. — "Нарисуй". Н. соглашается. "Хорошо. Ты нарисовал солнце. Это трава? А где же метла? Обо что укололась ведьма? О шипы?". Н. изображает шипы и, кроме того, рисует медвежат (медвежата должны уколоться о шины в наказание, потому что они приходятся ведьме детьми — таково объяснение). "Так это медвежата? А у них есть уши? И ведь они мохнатые? По-моему, они похожи на тигров, которых ты рисовал вчера". Н. помедлив, рисует еще одного медвежонка и объявляет его имя: Тигро-медведь (это потому, что у него туловище медвежье, а морда тигриная). Затем ему приходит в голову, что и врач должен изобразить выдуманного им зверя.


Осознание познавательных и выразительных возможностей языка.
Обращаясь к Н., врач старается изъясняться как можно определеннее. Не прибегая к метафорам, врач не отказывается от наглядности, ориентируясь на свойственное детям (Выготский, 1962) "мышление в комплексах". По сути, это язык с превалированием грамматики над лексикой, по преимуществу образный; его особенность еще и в том, что "смысл для себя" того или иного слова в том или ином контексте нередко оказывается важнее конвенционального значения.
Мало-помалу Н. перенимает культивируемый врачом стиль речи; сказки рассказываемые Н. становятся последовательнее, а выражения, которыми он пользуется, точнее. Он больше не идентифицирует себя то с одним, то с другим персонажем, меняя роли поминутно, но "держится одного". Он начинает замечать параллели, существующие между событиями в сказке и его собственной жизнью. Он не отрицает, что в сочиненной им сказке, пожалуй, действует он сам — конечно, повзрослевший, поумневший. Н. готов признать, что "проблемы" сказочных персонажей несколько знакомы ему самому.
Н. забавляется теперь тем, что надевает обувь женщины — врача и просит ее воспользоваться принадлежащей ему обувью. Вещь переходит от одного лица к другому, карандаш, которым рисовал врач, теперь служит Н. — ребенок находит это занятным.
Не трудно заметить, что здесь наш подход (в основе психоаналитический) близок когнитивному подходу.
Впрочем, отказываясь на первых этапах от интерпретации (не сообщая наши выводы ребенку), мы не изменяем психоаналитическому методу: информация, которую получает от нас ребенок, имеет целью расширение его рефлексивных возможностей.
Другого пути, как нам представляется, нет. Не забудем, что при начале терапии наши пациенты не слишком уверенно отделяют бывшее наяву от виденного во сне и почти не умеют "перерабатывать" сенсорный материал в представления.
Bion говорит об эмоциональном аспекте значения ("смысла для нас"). "Безэмоциональное" научение невозможно, "бывшее с нами" становится "опытом в меру участия в процессе "центров эмоций". Фантазирует ли ребенок, рисует или видит сон (электроэнцефалографическим выражением такого рода активности мозга является альфа—ритм) несомненна заинтересованность названных центров.
Мышление оперирует с перцептивным материалом, сводя слово и образ в представление. Конструирование представлений — как ни специфичен этот процесс — направляется актуальными перипетиями "эмоциональной жизни". Причастность "эмоционального ядра" личности выявляется в значении ("смысле для нас") того или иного представления. Мышление, по сути, продолжается и во сне (обслуживая, между прочем, и те потребности, которые не имели доступа к "мыслительному аппарату" в состоянии бодрствования; оттого-то анализ сновидений и дает возможность судить об этих потребностях (Meltzer, 1984)).
На первой стадии терапии мы работали над тем, чтобы восприятие ребенка стало отчетливее. На второй стадии мы стремились к преодолению известной отчужденности — отстраненности — ребенка от собственных мыслей и представлений — для этого "искали подходы" к "эмоциональному ядру"; ребенок должен был "придать значение" собственным представлениям; от "грез наяву" к более или менее целенаправленному мышлению — таково было направление усилий.
Результатом второй стадии, свидетельствующем об успешности лечения, стала возросшая экспрессивность (и прежде всего — экспрессивность речи при некотором обогащении словаря).
Язык Н. и на второй стадии лечения оставался не слишком подходящим средством для выражения (и осознания) "проблем" и переживаний ребенка. "Происходящее в душе" по-прежнему преимущественно находило выражение в фантазиях, в грезах, душевная жизнь ребенка во многом характеризовалась "снопо-добием" (Werner, Kaplan, 1984; Hautmann, 1982).
Еще и на третьем этапе терапии Н. явно отсает от сверстников в части развития таких функций, как произвольное внимание, умение пользоваться символами, рефлексия ("несклонность" к самоанализу, "неразличение" внешнего принуждения и собственных побуждений, быть может, стоят в связи с продолжающим давать себя знать "дефектом экспрессивности" и восходящими к этому дефекту депрессивными проявлениями).
Три года терапии, несомненно, принесли пользу. Заметны улучшения в психомоторном профиле по Vayer (показатели возросли примерно вдвое). Речь Н. все еще несколько шепелява, однако достаточно правильна. Ребенок стал спокойнее, а его движения увереннее, точнее. В отношениях со сверстниками Н. по-прежнему неровен, но взрослые в большинстве находят его живым и, скорее, располагающим к себе.
Имея дело с Н. теперь, мы задаемся вопросом: каковы были бы результаты, придерживайся мы с возможной строгостью "канонической" схемы психоаналитической терапии?
Терапия в соотнесении с эмоциональной сферой, восприятием, мышлением, речью.
Наблюдения над новорожденными доказывают, что научение (не сводимое к простейшим ассоциативным связям) возможно сразу после рождения, а, быть может, и раньше. Из тех же наблюдений явствует "стержневая" роль эмоций относительно поведения и мыслительной деятельности.
Это не могло не оживить интереса к теоретическим возрениям психоанализа, именно к тем гипотезам, согласно которым "первые опыты" мышления состоят в оперировании с "сенсорными данными", "сенсорным материалом" (в случаях аутизма ситуация остается неизменной и в дальнейшем) — с одной стороны, и к представлениям о ранней способности ребенка строить символы, обращаясь к эмоциональной памяти (Emde, 1988; Ogden, 1989) — с другой.
Отсутствие воспоминаний, приписывание объекту тех или иных свойственных нам — ценимых нами — качеств с потерей в последующем представления о существующих между объектом и нами различиях — роль эмоциональной памяти в этих феноменах более или менее очевидна, как очевидно и то, что "задействованная" в этих феноменах эмоциональная память интегрирует и плоды достаточно сложной познавательной деятельности.
Kohut (1971) систематизировал соображения такого рода в рамках психоаналитического направления, придающего важное значение представлению индивидуума о самом себе; важнейшим патогенетическим моментом признается неудача попыток установления эмпатической связи с близкими; другой причиной патологических состояний и уклонений развития выступает неспособность (неумение) ребенка сообщить о своем эмоциональном состоянии окружающим: за этим, быть может, скрывается дефектность рефлексивной функции.
Отрицательные эмоции, по-видимому, не лучший фон для рефлексии; преобладание этих эмоций, скорее всего, исключает возможность обучения (Stern и др., 1985).
По Klein, мыслит и новорожденный. Деятельность мышления протекает у новорожденного в форме фантазий (сознание еще очень неясно). Развитие таким образом оказывается на первых порах вербализацией грез. Закономерности, присущие фантазированию, распространяются и на первоначальный — бессознательный — язык. Психологи же, придающие первостепенное значение эволюции представления ребенка о самом себе, склонны понимать под мышлением процессы структурирования, связывая "внесение определенности" с освоением языка.
М. Klein была достаточно прозорлива в своем понимании депрессивных и шизопараноидных проявлений у детей. Глубоким и плодотворным выглядит также сближение эмоций и представлений, констатирование их связи. Сегодня врач лучше, чем раньше, понимает "смысл чувств", увереннее дифференцирует эмоции маленького ребенка. На первом этапе терапии Н. если и мыслит, то, конечно, не мыслями, а своего рода комплексами, в которых не слишком отчетливые представления слиты с эмоциями, "эмоциональными состояниями", это мышление снопо-добно; Н. не столько мыслит, сколько грезит, не столько перерабатывает — обобщает — сенсорный материал, сколько воспроизводит — быть может, раз за разом — испытанные ощущения. Попытка интерпретации, предполагающая владение языком, выглядела бы преждевременной. Ребенок нуждается в эмпатиче-ском понимании. Форма его переживаний по сути архаична и, пожалуй, невыразима словом: преждевременная попытка определить эти переживания вербально может спровоцировать отчуждение между ребенком и взрослым.
Наш метод — до известной степени, разумеется, — имеет прообразом общение ребенка с матерью, при котором важны не только повод, предмет, нет, не только то, чему взрослый учит ребенка, но и самая тренировка необходимых для плодотворного общения способностей, не только "тема", но и поддерживающие, оттеняющие тему звучания (Stern и др., 1985).
В общении с врачом ребенок учится ощущать и чувствовать "как взрослый", то есть устанавливает параллели между ощущениями разных модальностей, между собственным восприятием и тем, как воспринимают реальность другие.
Наш метод уместен, когда дело касается самых маленьких детей, а также в тех случаях, когда в основе патологии лежат как собственно психологические, так и функциональные неврологические расстройства (дифференциальный диагноз обычно затруднителен). Иными словами, рассматриваемый метод показан при нарушениях когнитивной функции, обусловленных расстройствами в эмоциональной сфере.
Мы думаем, что наш метод пригоден как в случаях "вербальной отсталости", так и в тех, когда ребенок в состоянии сопрягать представление и слово. Если допустить, что развитие депрессии нередко имеет причиной "столкновение с действительностью", вынуждающее ребенка признать независимость объектов, прежде вмещавшихся в неясные пределы его "Я", то ознакомление с этими объектами, уточнение представлений о них, нам кажется, должно устранять тревогу и отчасти примирять с потерей (Modell, 1969; Cicchetti, Schneider Rossen, 1984).
Что касается связи между сенсориумом (восприятием) и аффективной сферой, то самую возможность такой связи нельзя поставить под сомнение (разве нормальный ребенок не сравнивает, по-видимому, бессознательно-результаты тактильного исследования с данными зрительного опыта), в сущности, речь идет о когнитивном процессе; некоторые исследователи говорят в этой связи об "амодальной перцепции" (Stern — Spelke, Spelke, 1985). На той стадии, когда внешний мир еще не понят ребенком как внешний — первоначальное единство еще не нарушено — ребенок "познает, переживая": познание неотделимо от "аффективной жизни".
Соответственно, весьма вероятен регресс к этой стадии в том случае, когда ребенок "отталкивает от себя" ввергающий его в депрессию опыт.
Биологическое значение эмоций более или менее понятно: настроение, аффект сигнализируют о правильности или неправильности действий индивидуума, их соответствии "заложенной в него" стратегии выживания. В раннем возрасте "динамика чувств" в каком-то смысле служит заменой мышлению; в когнитивном аспекте именно в чувствах интегрируется доступный ребенку опыт (в частности, опыт общения; обычно это опыт общения с матерью).
Еще Freud отмечал, что язык, его грамматические формы не всегда пригодны для фиксации некоторых чувств; существуют чувства, которые не удается облечь в слово (Freud, 1891).
С другой стороны и восприятие, спаянное с эмоцией, не может сколько-нибудь удовлетворительно служить задачам адаптации; ребенок постигает мир, научается видеть его в реальной сложности, лишь глядя на мир глазами врача, отождествляя себя с врачом, пользуясь поддержкой врача для преодоления тоски отторжения.
В случае нашего пациента Н. аффективная связь с матерью, безусловно, необходимая, не являлась "глубоко пережитой" и тем более не могла найти выражения в словах. Неспособность "глубоко осознать" и "глубоко прочувствовать" обнаруживаются здесь одновременно с депрессивным расстройством и стоят в связи с последним. Точно так же не случайной кажется связь между "неясностью осознания" и "недостаточными языковыми возможностями".
Нарушения в аффективной сфере, можно думать, влекут за собой нарушение самоидентификации. Грезы наяву, фантазирование, рассказываемые ребенком сказки свидетельствуют о стремлении дистанцироваться от самого себя или, точнее, от тех чувств и представлений, от того в себе, что ближе связано с депрессией (первопричина депрессии, напомним, кроется во взаимоотношениях с матерью). Ребенок, так сказать, согласен признать своим то, что имеет отношение к двигательной активности, он признает своим собственное тело — тут его не подстерегают воспоминания, причиняющие боль, этой области бессвязных, отрывочных представлений ему нечего опасаться (Musetti и др., 1988).
История Н. — это история раннего схизиса аффективной и познавательной сфер. Н. имеет представление о себе, но это представление "не согрето чувством", зыбко.

Еще раз о представлениях, на которых зиждится наш подход.
Наша задача, как мы ее понимаем, состоит в том, чтобы снабдить имеющиеся у ребенка образы "эмоциональной окраской", восстановить синергизм аффективной и когнитивной сфер. О том, что это возможно, свидетельствует очевидная связь некоторых из этих образов (так же представлений и слов) с депрессивной симптоматикой.
Помогая ребенку "облечь в слово" фантасмагорические перипетии его внутренней жизни — поток впечатлений — перцептивный материал, мы стараемся держаться "природных", свойственных ребенку путей такой трансформации и обращаемся по преимуществу к эмоциональной памяти. Этот процесс не может быть быстрым. Эмоциональная память ребенка заключает в себе по большей части образы, родственные образам сна, а также прямо сновидческий опыт. Метафорический язык снов в течение довольно долгого времени остается и единственно возможным языком терапии. Переход к вербальному и тем более синтаксически — правильному языку совершается лишь мало-помалу.
Мы помогаем ребенку составить представления, достаточно яркие ("эмоционально окрашенные") — именно те, которые будут способствовать его развитию. Уточнение этих представлений до известной степени устранит растерянность и страх и, прививая вкус к определенности, направит ребенка к овладению символом-словом, языком. Если первоначально перцептивный материал компоновался под влиянием эмоций, то теперь функция "организатора опыта" переходит к языку. Если прежде ребенку "приходило в голову", то теперь он уже, пожалуй, думает и припоминает. Расширение сферы произвольного применительно к душевной жизни обусловлено, между прочим, и вербализацией представлений. Ранние когнитивные достижения ребенка много выигрывают в своем значении после того, как выражены словом (Bion, 1965).
То, какие представления (понятия) мы попытаемся сформировать у ребенка в первую очередь, зависит, конечно, от того, как мы трактуем случай, какой из версий психоаналитической теории придерживаемся.
В заключение остановимся на диагнозе Н. Значительные успехи в овладении языком подтверждают предположение, что речь идет скорее о диспраксии, чем о дисфазии. Подчеркивающий это обстоятельство диагноз (не исключавший благоприятного прогноза) представляется правильным.
Нельзя не отметить, что депрессивный статус Н. не поддался в полной мере терапии. Таким образом, диагноз должен содержать указание на имеющуюся депрессию.
Депрессии, манифестирующие в первые годы жизни, выражаются, между прочим, устойчивыми представлениями с характером навязчивости; мыслительная деятельность при этом выглядит скорее искаженной, чем заторможенной или обедненной. Отсутствует дереализация, являющаяся следствием выхолощенности представлений у аутичных пациентов (Meltzer, 1984).
Синдром, наблюдаемый у Н., может быть помещен (пользуясь классификацией Д8М — III) на границе между частными и общими нарушениями развития.
Новейшие исследования, касающиеся принципов организации мозга, позволяют предположить, что едва ли не всякое относящееся к деятельности мозга событие связано с активацией модулей эмоций и памяти и может (по крайней мере в известном смысле) пониматься как когнитивное (Gibson, 1969; Mountcastle, 1978; Edelman, Finkel, 1984; Gazzaniga, 1989; Rosenfield, 1989; Guareschi, Cazzullo, Musetti, 1990; Musetti и др., печатается).
В настоящее время пропасть, разделяющая нейробиологию и психоанализ, не кажется уже столь непреодолимой. Преобразуются психоаналитические теории, под влиянием новейших достижений точного знания возникают отличающиеся от прежних методы лечения. Общепризнанным становится известное положение психоанализа, согласно которому новорожденный является в мир с некоторым опытом и навыками познания.
Характер этого раннего опыта — наряду со сбоями в регистре эффективности — определил, по-видимому, патогенез рассмотренного нами случая.

Детский психоанализ. Групповая психотерапия для детей с нарушениями развития

Теоретическая модель

Мы развиваем модель терапевтического вмешательства, предназначенную специально для лечения нарушений развития (HP) в предшкольные годы.
Выбор единой модели лечения для патологии, по своей природе обширной и разнородной, связан с совпадением некоторых патогенетических звеньев, что позволяет свести различные HP в единую матрицу и выделить специфические характеристики структуры и эволюции, которые их объединяют.
Эти взаимосвязи частично видны и по той системе классификации, на которой мы основываемся — DSM-III — в которой им дается единое название, хотя они и расположены на двух различных осях: на первой оси — грубые нарушения на фоне умственной отсталости; на второй оси — специфические нарушения развития. Кроме того, факторы гомогенности HP особо подчеркивают также и авторы, критикующие DSM-III с позиций будущей организации DSM-IV, относительно которого есть предложение расположить все нарушения развития на одной оси, рассматривая и умственную отсталость внутри HP (Cohen и др., 1988).
Обширные области перекрывания глобальных и специфических нарушений, согласно эпидемиологическим оценкам (Silva и др., 1983; Rutter, 1989; Cantwell, Baker, 1989; Gillberg, Gillberg, 1989), и трудности дифференциональной диагностики, в особенности в раннем возрасте, подтверждают необходимость разработки диагностического подхода и терапевтического вмешательства на основе безопасного плюрализма, однако исходя из единой структурной модели.
Наряду с этими общими соображениями, наш подход укладывается в рамки ориентации, объединяющей в последние годы многих авторов, пытающихся взять двойную вершину — психоаналитическую и когнитивистско-интеракционист-скую — в попытке создать единую модель когнитивно-эффективно-социального развития ребенка (Pinol-Douriez, 1984; Gibello, 1985; Stern, 1985; Schmid-Kitsikis, 1985, 1986).
Единство перцептивной, когнитивной и социальной структуры уже на ранних этапах, еще до развития "Я" и "Self", в первичных объектных отношениях, указывает на особую важность первичных процессов символизации и коммуникации для детского развития (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim, 1979; Bordi, 1983; Kagan, 1984; Stern, 1985).
Наше терапевтическое вмешательство основывается на гипотезе о раннем нарушении процессов подразделения — коммуникации — символизации (Levi, 1985, 1986).
В русле этого же направления лежат важные исследования, доказывающие особое значение овладения символом, подтверждающие, что становление "Я" и формирование представления о себе находятся в связи с функциональной зрелостью мозгового субстрата перцептивно — когнитивных и аффективно — интерактивных процессов (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim 1979; Bordi, 1983; Kagan, 1984; Stern, 1985).
Нам хотелось бы остановиться на гипотезе, несомненно оказавшей влияние на наши представления. Мы имеем в виде идею (Levi и др., 1981, 1982, 1984а; Levi, Piperno, Zollinger, 1981), согласно которой многие HP имеют в основе уклонения, касающиеся различения, символизации, коммуникабельных контактов. В клиническом плане нарушения сказываются задержкой и необычным ходом развития, неравномерной подвинутостью функций. Конкретизирующие сказанное патогенетические версии также принадлежат Levi (1990):
 
1. HP имеет причиной дисгармоничное сложения "Я" — что, в свою очередь, является следствием известной односторонности отношений ребенка с матерью; одни проявления поощрялись, другие — нет (не упражнялись, соответственно, и некоторые функции).
2. Первопричина HP кроется, можно думать, в отношениях, связывающих ребенка с внешним миром. При том, что самосознание, по виду, проделало обычную эволюцию, ребенок — по крайней мере в некоторых ситуациях — действует так, как если бы игнорировал различие "Я" и "Не — Я": приверженность симбиотической связи, быть может, объясняется потребностью в эмоциональном контакте.
3. Предпосылки HP лежат в ментальном плане, в плоскости представлений ребенка о себе. Взаимодействуя с реальностями внешнего мира, ребенок, сколько можно судить, приноравливается к тому, что те или иные объекты не являются частью его самого, однако, похоже, испытывает трудности, исключая эти объекты из формирующегося у него образа "Я". Неопределенность же представления о самом себе обусловливает порочность когнитивных актов и социализации.
На наш взгляд, изложенные гипотезы позволяют приблизиться к пониманию общих едва ли не для всех HP патогенетических моментов, а, быть может, и к идентификации ключевого для патологии развития звена.
Добавим к сказанному, что, согласно нашим наблюдениям, задержка в развитии аффективной (эмоциональной) сферы — в сочетании с уклонениями в сфере обучения — нередко выливается в картину предпсихотического состояния. Понятно, что и усилия врача направлены именно сюда: порочный круг нужно разорвать. Обычно врач также воздействует и на когнитивную сферу.
Такую стратегию нельзя не признать верной. Что касается средств, имеющихся у нас в распоряжении, то настоящая работа как раз и представляет собой отчет о применении одного из них. Именно в терапевтической группе пациент осваивает новые формы коммуникативного обмена (овладевая, в частности, употреблением символа) и затем в общении вступает в столь важные с точки зрения развития эмоциональные контакты (Fabrizi и др., 1987, 1988).
Применяя групповую терапию, мы, разумеется, не отказываемся от анализа явлений трансфера и тех более или менее фантастических представлений, которые так или иначе бытуют в группе, объективируя происходящие в ней процессы. Однако не это составляет суть терапии. Ребенок подражает другим детям, подражает врачу, пребывание в группе предъявляет известные требования к его мыслительной деятельности; оживляются как процессы обособления, так и отождествления. Как следствие, наряду с превербальным общением, ребенок овладевает употреблением символом и затем становится все более доступен для вербальных терапевтических влияний.

Оперативная модель

Групповая терапия применяется нами в дневном терапевтическом стационаре (ДТС), действующем при клиническом медицинском Центре (Levi и др. 19846).
Терапевтические группы (TT) состоят из пяти детей каждая. Обычный возраст пациентов от двух до шести лет, при этом в каждой из групп проходят лечение дети одного возраста.
Продолжительность лечения два — три месяца. Ребенок проводит в группе четыре часа в день (ежеутренне, день за днем). Деятельность в каждой из групп направляют по два терапевта. Они же трижды в неделю встречаются с родителями пациентов — таким образом осуществляется воздействие на родителей, в рамках организованной для них терапевтической группы.
По окончании курса групповой терапии терапевт встречается с детьми не реже раза в полтора месяца; в дошкольном возрасте курс терапии повторяется ежегодно.
Обычно дети посещают детский сад, не имеющий других особенностей, кроме той, что воспитательницы, сверх общей, получают в течение двух — трех лет специальную подготовку.
Специалисты, на которых возложена эта подготовка, осуществляет ее в форме консультаций (Levi и др., 1983, 1985).
Мы стремимся к тому, чтобы в группу входили дети с различными HP — и этот момент является принципиальным. Речь может идти и об умственной отсталости (впрочем, не слишком тяжелой), и о расстройствах в сфере психомоторики. Не служат противопоказанием и такие дефекты, как слабое владение речью, неспособность к сколько-нибудь длительному сосретодочению внимания. Мы включаем в группы детей с предпсихотическими и нерезко выраженными психотическими проявлениями, а также детей, эмоциональное состояние которых указывает на кризис.
Обобщая опыт групповой терапии, мы надеемся получить ответ на ряд вопросов.
Каковы характерные черты ТГ — при данном её составе? Каким образом и как быстро — в представлении терапевтов и детей — пациентов — группа обретает статус реальности, и реальности значимой? В какой мере и как именно существование ТГ модифицирует взаимоотношения терапевтов, отношения терапевтов с пациентом?
Нас интересует и то, какие выводы — применительно к» общей теории патологии развития — могут быть сделаны из постепенно накапливающегося опыта.
Эти вопросы отсылают нас к некоторым аспектам групповой терапии, имеющим, быть может, особое значение и до сих пор разработанным недостаточно.
Прежде всего: чем становится группа сверстников — например, ТГ — для ребенка, переживающего предэдипову и эдипову стадии? Далее: какой должна быть тактика терапевта, придерживающегося психоаналитических воззрений, раз интерпретация невозможна или признана несвоевременной, и реабилитация уже не понимается как обучение и не оценивается числом приобретенных в короткое время навыков.
Очень важным представляется и прогресс в понимании того, как соотносится отставание той или иной функции с интеграцией функций — при становления "Я" ребёнка. Мы нуждаемся в ясности и относительно того, как сказываются на самосознании и в целом на "Я"" те или иные HP.
Упомянутые вопросы и задают тот угол зрения, под которым мы рассмотрим имеющийся в нашем распоряжении материал (он охватывает более тысячи детей, прошедших лечение в ТГ): нас будут интересовать три аспекта: терапевты, дети, лечение.

а) Группа как поле взаимовлияний, позиция врачей.
Кое-что мы знаем заранее, ещё только приступая к работе с ТГ. Известно, скажем, как долго — два-три месяца — просуществует на этот раз группа. Обсуждены диагностический и личностный профили входящих в группу детей. Но есть и моменты, внушающие сомнение. Какова будет реакция того или иного ребёнка? Не обернётся ли "кризис вхождения в группу" регрессией, возвратом к одной из пройденных стадий развития? Насколько прочны окажутся могущие возникнуть привязанности, в какие альянсы вступит ребёнок, какое место займет в группе?
В то время, как группа ещё не сложилась, тактика терапевтов может быть различной. Рассмотрим крайние случаи: а) не поступаясь ролью взрослого, врач помогает ребёнку освоиться в новой ситуации: ребёнок — с помощью врача — учится понимать другого, учится выражать свои желания, эмоции понятным для других образом; затем — уже в качестве более или менее сплочённой группы сверстников — дети начинают противопоставлять себя терапевтам; б) врач, не вмешиваясь, предоставляет детям возможность проявить себя; разумеется, ни тот, ни другой из терапевтов не избегают общения с детьми; на первых порах речь не идёт о коррекции; задача терапевтов — уяснить возможности ребёнка, то представление о самом себе, которое имеется у ребёнка и которое ребёнок стремится утвердить в общении с другими.
Процесс взаимоознакомления мало — помалу подвигается, ТГ структурируется, о чем свидетельствуют следующие моменты: а) у врачей успевает сложиться мнение о каждом из детей; б) в группе установились отношения того или иного рода, так что можно говорить о "стиле ТГ" и, рассматривая группу как целое, сравнивать её с другими из числа известных врачам группами; в) "матрица" внутригрупповых влияний более или менее очевидна, и врачам ясно, что именно и от кого переймет тот или иной ребёнок, что именно переймут от него другие.
К этому времени относится образование альянсов (по преимуществу — пар, диад), впрочем, не слишком прочных. Пары соревнуются за внимание врачей, при этом переходы из пары в пару, образование новых пар не редки. Некоторые из детей, проводя время в группе завязывают новые отношения, не порывая прежних. Теперь уже все причастные к существованию группы воспринимают её как своего рода целое, врачи могут судить о её "стиле" в сопоставлении с характером расстройств у входящих в неё детей.
б) Ребёнок, пары, группа.
Нам представляется, что групповая терапия всего более эффективна в том случае, когда ребёнок с HP переживает актуальный кризис.
Кризисная ситуация — по крайней мере на первых порах или позже — обостряет восприимчивость, несовершенство тех или иных функций даёт себя знать, представление о самом себе приобретает большую, чем раньше, важность, и ребёнок обеспокоен тем, как он выглядит в чужих глазах.
Что касается становления ТГ, то к сказанному выше нужно добавить одно соображение: происходящее при этом по большей части доступно восприятию ребёнка. Ребёнок замечает, конечно, как на месте "недифференцированного окружения" — "других детей" и двух взрослых терапевтов — которых он обрёл в группе, оказываются — со временем — известные ему, симпатичные или нет, лица; ребёнку предстоит сдружиться — с тем или иным из сверстников, как и опыт конфликтов, и опыт сближения не даются даром; ребёнок не остается безразличным и тогда, когда установившееся отношения претерпевают изменения и довольно сложная игра симпатий — антипатий, выражающаяся образованием пар, сменяется ещё более сложной: выходящей за рамки пар-диад и сплачивающей, наконец, группу в целое.
Сформировавшиеся ТГ разом и схожи, и отличаются друг от друга, причем черты подобия едва ли не всего заметней в структурном аспекте. По-видимому, можно назвать известное число позиций (функций или ролей), которые не пустуют (используются) — в типичных случаях, если только ТГ существует сколь-нибудь продолжительное время.
Так, обычно во всякой ТГ оказывается 1) "здравомыслящий" ребёнок ("образцовый", "сознательный"), HP имеется и у него, однако незрелость эмоциональной сферы — сравнительно со сверстниками в группе — не слишком заметна. Далее, почти всегда в ТГ присутствует 2) "ребенок со слабой индивидуальностью" (стоящая в связи с HP патология в типичных случаях касается представления о самом себе, уровень притязаний не высок). Не трудно указать в группе и 3) "ребенка — поперёху", находящегося по-преимуществу в противодействии; направлять совместную деятельность — не в его характере и, таким образом, роли "предводителя", "инициатора" ему не даются — хотя бы и в отсутствие конкурентов. Остаётся обрисовать ещё один 4) детский тип (иначе — необходимую в групповом ансамбле роль); дети-сателлиты — обычно в группе их оказывается не меньше двух-поначалу держатся вместе; заметно отставая в развитии, эти дети демонстрируют примитивные формы поведения (подавая тем пример другим); со временем, однако, мы уже видим их вовлечёнными в новые пары: быть может, их привлекательность в качестве партнёров стоит в связи с их привычно — подчиненным положением.
Обычно всего ощутимее в группе влияние "сознательного" ребёнка. Присутствие в группе агрессивного ребёнка или ребёнка с психотическими проявлениями, конечно, сказывается на развитии событий. Таких детей сторонятся, однако "группы без них" всё же не возникает. Как бы там ни было, группа включает всех.
О предстоящем расставании детям сообщается загодя, и в последние недели существования ТГ амплуа, принятые детьми в группе, кажется, претерпевают изменения. Похоже, что дети — по крайней мере некоторые из них — примеряются к новым ролям.

Баланс между терапией как таковой и реабилитацией.
Что, собственно, происходит в ТГ? Направленное терапевтами или "стихийное" — способствует ли общение в ТГ устранению HP или же дело сводится к расширению "адаптационных возможностей" ребёнка?
На поставленный таким образом вопрос ответить не просто.
Не стоит искать ответ в плоскости противопоставления "спонтанности" — "целенаправленным усилиям терапевтов".
ТГ — это не процесс, в который надо лишь вступить — по своей воле, как по команде; ТГ — и не объединение ради достижения более или менее ясной цели (хотя бы помимо "целесообразных" действий здесь происходил обмен опытом, и дети делились друг с другом своими фантазиями).
ТГ возникает, складывается и не сразу становится нужной тем, кто в неё входит. После образования альянсов (пар) между ними, как общностями, завязываются известные отношения, причём тот или иной ребёнок, принадлежа к той или иной паре, отождествляет себя с ней, обнаруживая, что его отождествляют с ней другие.
Группу можно считать сформировавшейся не раньше, чем большая часть входящих в неё детей усвоит: нельзя надеяться быть понятым, объясняясь непонятным для другого образом; нельзя понять другого без известного усилия, без того, чтобы отождествить себя с другим.
Стремясь к общению, подталкиваемый потребностью самовыражения, ребёнок не может не пережить "кризиса коммуникации". Затем "ситуация кризиса" воспроизводится в играх (утрированное подражание, передразнивание... дети "притворяются", делают вид, что "перестали понимать").
Вернемся к вопросу, заданному выше.
Ведущие группу терапевты не воздействуют на расстройство — непосредственно. И не обучают ребёнка тому, чего — вследствие расстройства — он не умеет. Воздействие оказывает ТГ. Объект воздействия — личность ребёнка. Результатом является то, что ребёнок получает представление о своих возможностях и, пожалуй, расширяет эти возможности (в известном смысле — соответственно своему положению в группе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Резюмируем:
а) Формирование группы — при данном её составе (дети с HP) — начинается
с образования элементарных альянсов (пар).
б) Сам по себе процесс формирования ТГ осуществляется в большинстве
случаев сходным образом. Сходны и структуры групп, в которых можно указать
 
характерные позиции (роли). При всем том каждая ТГ имеет черты своеобразия (свой стиль, свое лицо), что объясняется, вероятно, индивидуальными особенностями входящих в группу детей: особенностями, не вполне совпадающими с принятой на себя ребёнком в группе ролью, а также и характером "отношений единения" между составляющими группу элементарными альянсами.
в) Пребывание в группе способствует освоению новых форм обучения (дети выучиваются понимать символы и всё свободнее пользуются ими); дети совершенствуют навыки отождествления себя с другим, с альянсом, с группой: всё это, можно думать, так ли иначе, но благоприятным образом затрагивает общее всем HP патогенетическое ядро.

Детский психоанализ. Психотерапия ранних детских психозов

Семиотика и клиника ранних детских психозов


S. Freud, как известно, скептически смотрел на возможность аналитической проработки психопатологии с нарциссической подоплекой (либидо не отщепляется от "Я", и даже обратившись к объектам вовне, избирает их за сходство с "Я", за сходство с прежним или желаемым идеальным обликом "Я"). Раз пациент безучастен — как быть аналитику? Ведь ключ к излечению — трансфер. Отношения с аналитиком следуют усвоенным пациентом образам и обусловлены конституционально (генетически). Пациент — по известному человеческому свойству — видит в аналитике не столько "то, что есть", сколько то, что желал бы или предполагает увидеть. На аналитика переносятся (трансфер) чувства, принадлежащие или предназначающиеся значимым для пациента (иногда понаслышке) лицам.
Минувшие полвека ознаменованы прогрессом теории и практики психоанализа. Меньше смущает аналитика "триггерная" защитная тактика трудных, в частности — нарциссичных, пациентов. (Увлечение разом сменяется ненавистью, отрицанием: дело обстоит так, как если бы у пациента имелось по два списка: в одном — "симпатичные" характеристики объекта, в другом — "вызывающие неприязнь", и в поле зрения оказывается всегда лишь один из них; не амбивалентные колебания, но "расщепление" — неспособность воспринимать объект в его сложности). Меньшую, сравнительно с прежними временами, робость испытывает аналитик и перед "психозом", "извращением", "психосоматическими" проявлениями.
Определившие прогресс обобщения характеризуются новой глубиной понимания трансфера и контрансфера. Акт выбора объекта, как нам теперь ясно, — лишь первый эпизод драмы (рецепция свойств объекта, быть может, видоизменит "Я"; за предпочтением проступают важные свойства "Я" ); в этой драме найдется место "внутреннему росту" и поползновениям к регрессии, подражанию и неосознанному отождествлению. Наше представление о процессах трансфера и контртрансфера все еще углубляется.
С расширением сферы применения анализа ясней выступают прринципиаль-ные затруднения. Если дети — трудные пациенты, то что сказать о детях "отчужденных", "замкнувшихся в себе" или "живущих связью с матерью?" Безразличие обескураживает терапевта. Если другой не нужен вовсе: ни как объект поклонения, ни как тот, кого можно презирать... Если пациент не обнаруживает потребности в ободрении, в участии — надеяться ли на успех анализа?
Пусть пациент не знает за собой потребности в другом и приписывает потребности в таком роде кому угодно, только не себе — ситуация, на взгляд аналитика, небесперспективна.
Но что если в самом деле потребности нет (редуцировалась, "не получила развития")? Что если перед нами ребенок с проблемами психической организации... "приверженный симбиотическим связям"...?
В исследованиях, положенных в основу настоящей работы, принимали участие Р. Fern, S. Fornari, A. Grassi, R. Jaffe, B. Malnati: A. Peretti, A. Zanelli Quarantini. Область детского психоанализа разрабатывается исследовательской группой в этом составе с 1978 года. 
В этом случае решающийся на терапевтический контакт аналитик — действует ли он, уступая настоянию близких ребенка или в силу собственных побуждений — покидает твердую землю аналитической теории.
Дети, страдающие психозом, аутичные, повитые симбиотическими связями с матерью, пребывая в том же физическом пространстве, что и мы, действуют, конечно, в несколько иной психологической реальности: калейдоскопичной — но и ригидной в некоторых отношениях, нерасчлененной — и воспринимаемой с отчетливостью ("ряды ощущений" не стягиваются в "жизненный опыт").
S. Freud сказал бы, что здесь торжествует Эрос (Freud, 1925 а.), "стремление к удовольствию" — без осознания и дальних целей. Восприимчивость этих детей своеобразно изощрена. Деятельность сенсориума представляется самодавлею-щей. Чего нет — так это потребности в наказании и побуждений к разрушению, потому, конечно, что отсутствуют запреты, и энергия инстинктов не прорывает плоти — за отсутствием таковых.
Изо дня в день аутичный ребенок занят одним и тем же — и, наверно, не "сверх — Я" понуждает его к этому. Нам такой образ действий, скорее всего, наскучил бы, но для детей, о которых идет речь, удовольствие, похоже, заключено в повторении.
Характер поведения этих детей не меняется, но приемы, движения модифицируются соответственно направлению сиюминутного интереса. Попробуйте отобрать предмет, которым ребенок, положим, монотонно стучит об пол. Безразличие ребенка проявится в том, что он примирится с утратой почти немедленно.
Располагает ли аналитик тем, что необходимо такому ребенку? Инстинкты ребенка — потребности — каким-то образом удовлетворяются; условием удовлетворения (разрядки)... внешним выражением... является безразличие. Сумеет ли аналитик изменить ситуацию так, чтобы удовлетворение потребности не бьшо связано с безразличием, так, чтобы безразличие "стало ненужным"?
Ясно, что, по крайней мере на первых порах, нельзя думать о правильном психоанализе. Аналитик наблюдает, аналитик строит предположения, в чем-то утверждается, а некоторые из гипотез отбрасывает. Не имея пока надежды сообщить о своих открытиях пациенту... не имея "рычаг воздействия" и "канала связи"...
Положение едва ли изменится прежде установления трансфера. Считать ли в таком случае, что осуществляемая аналитиком терапия — аналитическая? Это, пожалуй, вопрос точки зрения. И в привычных аналитику ситуациях случается отступать, "ждать часа", проявлять сдержанность" — ради "конечного результата".
На первых порах тактика аналитика "неаналитична"; отказавшись от установки на извлечение и не форсируя событий, мы "даем, что можем", с тем, чтобы "создав предпосылки", дать больше.
Вернемся к безразличию наших пациентов. Едва ли следует понимать его как абсолютное. Разумеется, посещая терапевтические сеансы, дети только подчиняются воле близких и врача. Затем, однако, возникает привычка." Не стоит, может быть, употреблять слово "привязанность": индифферентность пациентов свидетельствует, что они не дорожат нашим обществом, ни даже возможностью находиться в терапевтическом кабинете.
Но так или иначе, им известно время окончания сеанса, и с приближением этого времени их поведение меняется; они замечают изменения в обстановке, в одежде врача. Полагаем, наши пациенты осведомлены — хотя бы отчасти — о настроении врача, его состоянии.
Разумеется, чтобы судить об этом, надо иметь навык эмпатического (участливого) наблюдения. Заключая по аналогии, руководствуясь привычными представлениями о "важном" и "второстепенном", "интересах" и "безразличии", мы не поймем потребностей пациента, логики его мира.
Мы должны — и хотим — избавить пациента от страданий (страха, растерянности, душевной боли) и, "расширяя его адаптационные возможности", ввести в мир цивилизации. Такова наша цель, но не умея вообразить себе "субъективной реальности "пациента, не вложившись в нее, мы, кажется, не преуспеем в своем намерении.
Наши пациенты нуждаются в подтверждении непрерывности собственного существования, мучимы "не имеющим ясных очертаний" страхом "открытого пространства", "пустоты, исчезновения"...
Чем направляется их деятельность — производящая, впрочем, впечатление беспорядочности? "Энергетический подход" — обсуждение проблемы в понятиях "напряжения", "уровней", "сброса" — едва ли проясняет картину (Freud дал образец такого подхода в работе о мазохизме, 1924); не всегда "избыточная аккумуляция" сопровождается тягостным чувством, и "разрядка" вознаграждается наслаждением). Движущая нашими пациентами потребность, пожалуй, может быть понятна как нужда в ощущениях. В какого рода ощущениях? Да в тех, что когда-то получал ребенок, входя в контакт с окружением.
Отказываясь от инфантильного солипсизма, ребенок, убедившись, что есть нечто отличное от него, приходит к представлению о пределе, привыкает к этому представлению; иллюзия собственного всемогущества ужимается, а предел — не воспринимается ли как залог безопасности?
Туда-то в утробу, в блаженное прошлое возвращают ребенка культивируемые им ощущения.
Допустимо также предположить, что подверженные страху исчезновения дети должны по возможности чаще удостоверяться в том, что их органы чувств и тело послушны им. Некоторые наши пациенты, конечно, терзаемы опасениями (фантазиями), смешивающими бездействие с несуществованием (в частности, это справедливо относительно тех из них, чье тоскливое беспокойство не встречало сочувствия со стороны матери).
Таким же образом можно истолковать поведение недоношенных, приводящих нижние конечности в контакт со стенкой инкубатора (Bertolini 1982).
Далее, получаемые ребенком ощущения утилизируются "Я" в представлении о самодостаточности собственной персоны или по крайней мере позволяют сменить неприятные следствия зыбкости такого представления.
Двигательная активность наших пациентов свидетельствует о возбуждении (это возбуждение нецеленаправленно и едва ли является непосредственно — инстинктивным).
Лишь один из наблюдавшихся нами аутичных детей почти не двигался — оставаясь, однако, в скрыто — возбужденном состоянии (так, к примеру, он был озабочен тем, чтобы стул или газета, служившие ему прикрытием, не были стронуты с места).
Проявления не оставляющего ребенка (прерываемого, быть может, сном) возбуждения, достаточно разнообразны и совместимы с развитием способностей (дети умеют ходить, иногда говорить и даже овладевают грамотой).
Приобретаемые аутичными детьми навыки, можно думать, каким-то образом служат удовлетворению "специфических потребностей", прежде всего — потребности в успокаивающем на время, "удаляющем от тоски небытия", истолковаемом как залог безопасности контакте. Таким образом, "успехи развития" и "преодоление аутизма" — не одно и то же.
В случаях "резидуального аутизма" иногда отмечается сосуществование двух языков: примитивного, по преимуществу моторного, употребляемого для выражения разрядки свойственного аутичной личности возбуждения, и конвенционального, понятного другим (Bertolini, 1989 г.)
 


Клинические примеры

Рассмотрим два примера терапевтических вмешательств.
Случай С.
Представление о самом себе не имеет цельного интегрированного характера. Причина, главным образом, — в непростых отношениях ç матерью.
Представление о себе неотчетливо, не постоянно; отсюда неудобства, растерянность устраняются (до некоторой степени) отождествлением с матерью; представление о себе и представление о матери образуют "лоскутное единство".
В течение первого года терапии С. игнорирует попытки терапевта вступить с ним в контакт. Он занят тем, что стучит предметом о предмет, пошлепывает, производит скребущие звуки посредством однообразных движений, монотонно раскачивается. По отношению к терапевту обнаруживается совершенное равнодушие.
Для матери С. происходящее с ребенком было постигшим ее несчастьем, помощь ребенку не совсем отделялась в ее сознании от изменения к лучшему ее собственного положения и разрешения ее проблемы. Она была поглощена своими переживаниями.
Francesca Neri — терапевт — не настаивала на том, чтобы ребенок по отношению к ней вел себя иначе, чем по отношению к другим и к окружению. Держалась вполне пассивно, не препятствовала ребенку привалиться к ней или забираться не нее — в такой позиции ребенок иногда оставался часами, раскачиваясь, подпрыгивая. Ничего не предлагая, она, однако, была готова прийти ему на помощь, ставя целью внушить ребенку чувство безопасности. В ее лице ребенок, пожалуй, получал то, чего ему не доставало в общении с матерью (если мать была безвольна, отрешена, рассеянна, то в терапевте ребенок находил несколько большую определенность, надежность и внимательность).
Ребенку требовался сенсорный рефрен, подтверждающий неизменность "картины мира": мира всеединства, отношений симбиоза и тождества... Следовало действовать с осторожностью, опасаясь "болевого шока". Решено было, обращаясь преимущественно к сенсориуму, подвести ребенка к признанию того факта, что некоторые из сущностей, составляющих, населяющих мир — самостоятельны, в общем-то независимы от чьей бы то ни было воли — как это ни досадно, привлечь внимание пациента к различиям — между ним и терапевтом, например. Предпосылки имелись. Ребенок встречался с терапевтом глазами, иногда же подолгу, потрогав руку врача, трогал собственную руку. Это выглядело как исследование: чувственное, эрозитированное, сменявшееся двигательным возбуждением.
Долгое время в поведении пациента не выявлялось перемен. Телесный контакт по-прежнему не столько служил постижению другого, сколько делал постижение не нужным.
Между тем становились выраженнее закрытые реакции пациента: аффект тоски овладевал им приступообразно, ребенок обнаруживал гнев и отчаяние криком. Однажды, после того, как взгляды ребенка и врача в очередной раз встретились, С., придя в возбуждение, намеренно защемил себе пальцы створкой шкафа: явив, таким образом, самому себе собственную силу, изгоняя неприятно потревожившее впечатление.
Довольно часто С. покидал врачебный кабинет во время сеанса, чтобы в другом кабинете,, в туалете, в коридоре включать и гасить свет или не раскачиваться в обычной для себя манере — и тут в его поведении угадывался немой призыв: со временем его крики уже можно было интерпретировать как обращение к оставшему в кабинете терапевту (Francesca Neri вспоминает, что понимала их именно так). Вскоре С. стал пользоваться членораздельной речью — вне сеансов, в очень короткий срок — на занятиях в школе — овладел чтением и письмом. ^Спустя еще некоторое время, он придумал нечто вроде игры, спрятавшись кричал из одной комнаты в другую находившемуся там терапевту: "А С. нет, он вон где, вон где, вон где..."
В ближайшие месяцы контакт, который можно было бы обозначить, как сенсорный, уступает место более сложным отношениям; С. твердит на сеансах рекламный лозунг или читает вслух — часами — имена святых по календарю.
Не менее двух недель подряд поместившийся в углу кабинета С. распевает детское стихотворение: "Висит на паутине слон; висят на паутинке два слона..." Прежде чем кончался сеанс, количество слонов достигало трех тысяч. Терапевту пришлось заметить: "А не ты ли это висишь на паутине? И тебе немножко страшно. Паутинка может оборваться — это раз. А еще ты, наверное, боишься, что когда-нибудь тебе придется догадаться, уразуметь, зачем ты выучился разговаривать. Для того, чтобы твердить это стихотворение? И для того еще, наверное, чтобы разговарить со мной. Видишь, я в одном углу кабинета, ты — в другом, но мы все равно вместе, раз мы говорим, раз мы умеем говорить". Тотчас С. пришел в очень дурное настроение и, глядя на терапевта, принялся кричать: "Кто ты такая, да ты-то кто?". И в самом деле: едва ли не впервые другой заявил о своей отдельности, и с этим ничего нельзя было поделать.
Еще позже С. отказался от формально правильного языка, которым пользовался по-преимуществу на сеансах — обращаясь не к терапевту, а "мимо", неизвестно к кому. С. заговорит неправильно — немногим лучше того, как говорят не так давно научившиеся говорить дети, но зато с явной целью нечто сообщить и быть понятым.

Случай Р. Присутствие женщины-терапевта, поначалу пугало Р., и сеансы проходили таким образом, что телесный контакт с матерью не прерывался. (Связь Р. с матерью можно было определить как сенсорную и симбиотическую).
Терапевтические сеансы продолжались. Страх стал походить на досаду: посторонний, должно быть, олицетворял угрозу инфантильному представлению о собственном всемогуществе. Затем появилось любопытство, и ребенок приступил к ознакомлению с прежде пугавшей его и вызывавшей защитные реакции угрозой. (Важнейшим, разумеется, был телесный контакт). Р. взбирался на терапевта, ощупывал, прижимался с характерно томным видом.
"Семейную ситуацию" ребенка к тому времени следовало понимать как бесперспективную. Требовалась хоть какая-нибудь альтернатива сугубо симбио-тическим отношениям с матерью, но на первых порах действовать можно было лишь в рутинном русле. Все, что умел ребенок (другому его не учили) — это не замечать новый объект... С тем, чтобы, попривыкнув, вступить, наконец, в контакт с объектом: сенсорный, чувственный.
Довольно долго поведение терапевта оставалось пассивным. Первые интерпретации, сообщаемые ребенку, сводились приблизительно к следующему: "Дотронься так, потрогай меня, а теперь ощупай свою руку, тебе ведь хочется знать, чем я и ты отличаемся друг от друга"; "Ты слегка растерян, боишься перемен, и мой запах (ребенок прятал лицо под мышкой терапевта), не надейся, не подскажет тебе, как жить дальше"; "Вот мы укрылись — ты и я — моей шалью, а знаешь, зачем тебе это понадобилось? Ну, чего ты не хочешь замечать? Того, что каждый из нас — сам по себе, между нами есть разница, мы — ты и я — не одно и то же".
Теперь пациент, пожалуй чаще, чем ранее, нуждался в отдыхе: осмысление различий, осознание действительного положения вещей давалось не легко; быть может, замирая, "выключаясь", пациент возвращался в нерасчлененный мир внутриутробного существования, к младенческим представлениям.
Стало возможным усложнить характер общения. "Нет, взгляни на меня и постарайся увидеть. Не трогай мой рот и не трогай свой рот, смотри на меня, смотри мне в глаза, ты ведь раньше не решался посмотреть. Ты в первый раз действительно меня видишь, и тебе интересно, тебе уже мало трогать, ты хочешь рассмотреть, приглядеться", — вот что теперь слышал пациент от терапевта. 
А в другом случае (ребенок, роясь в сумочке врача, нашел духи и пожелал надушиться): "Открой, ты теперь станешь пахнуть, как я, и станешь мною".
Иногда интерпретация сообщалась ребенку еще определеннее. "Тебе, может быть, хочется избавиться и от мамы, и от меня, и от всего нового, что ты узнаешь" (при позывах к рвоте у ребенка).
Душевные процессы явно сказывались телесными проявлениями — впрочем, беспорядочно. Осознание того факта, что вселенная обширна — равнодушна — допускает существование независимых от воли ребенка объектов, обнаруживалось, по крайней мере временами, состояниями, напоминающими меланхолию или депрессию.
Ребенок с грустным видом отходил к окну. Или прятался, или с видом утомления думал, и это был, вероятно, "нарциссический" "отдых сна" — необходимый ему в эту минуту.
Пожалуй, мы наблюдали "уход от реальности", и в этой связи стоит напомнить соображения Winnicott'a (Winnicott, 1958).
В пользу такой интерпретации говорят отмеченные терапевтом эпизоды: ребенок направляется к двери и задерживается на пороге... покидает кабинет и возвращается, побыв за дверью совсем недолго. Реплики терапевта при этом имели целью натолкнуть ребенка на размышления: "В самом деле, не очень, то приятно, что мы в мире не одни" ...; "Понимаю: когда ты там — ты можешь считать, что меня рядом нет... но я поблизости — так что нечего беспокоиться"...; "Наверно, Р. — ему сейчас так грустно — становится старше, умнеет... Он мыслит..." и т. д.
Пациент осознает "неслитность" своей и терапевта индивидуальностей; в дальнейшем приходит время трансфера.
Некоторые теоретические соображения, касающиеся изложенного метода в его отношении к психоаналитическому канону
"Претерпевающий" психоаналитическую терапию пациент "воспринимает" и "усваивает"... В том и в другом из рассмотренных случаев — "все несколько иначе" (по крайней мере на протяжении долгой предварительной стадии).
Почему так? Рабочая гипотеза состоит в том, что мы имеем дело с психикой, инстанции которой — "блоки" — еще не обрели определенности (функциональной, принципиальной — в том смысле, в каком говорят о принципиальной схеме организации). Соответственно, не учреждены и "контрольные пункты", регулирующие доступы "энергетически заряженного" материала из сферы в сферу.
Отсутствуют санкций, не практикуется "принудительное водворение"; нет напряжения в бессознательном (развивающегося вследствие противодавления и репрессивных мер) — напряжение не канонизируется в трансфере... Невозможен трансфер — невозможен, по сути, анализ, как терапевтическое вмешательство.
Таким образом, метод, которым мы пользуемся, представляет собой компромисс между традиционной аналитической процедурой и возможностями — актуальными свойствами — "отсталой" психики пациента.
Freud (1932) замечал, что, быть может, важнейшей задачей психоаналитической теории является объяснение двух феноменов в ходе анализа: сопротивления и трансфера.
В известном смысле сопротивление может пониматься как предпосылка (условие) невротического расстройства; полагаем, первые опыты "защитных мер" состоят в связи с возможностью осознания — с начальными опытами "ментальной обработки", обращающей "бывшее в "пережитое"
"В толковании сновидений" (Freud, 1899) охарактеризованы "первичный" и "вторичный" процессы в их развитии; в той же работе разбирается принципиальная схема (топика) психики; сопротивление — в своих элементарных формах — замешано в преобразованиях, вследствие которых среди архаики первичного процесса утверждается Новое Царство вторичного процесса. "Движение представлений" понимается как направление и напоминает прохождение раздражений (импульсов) по дуге рефлекса: от воспринимающего терминала — через центральный переключательный узел — к "моторному окончанию". Сознание мыслит как аналог воспринимающей системы (при том, что обращено не вовне, а на явления интрапсихического порядка) и "принимает к ведению" несколько рафинированный — извлеченный из сенсорного — материал; осознанные воспоминания лишены живости, телесности.
В работе 1911 года Freud возвращается к оппозиции "первичного" и "вторичного" процессов. Царство первичного процесса — психики на стадии внутриутробного существования: не желающая знать — не знающая — о "внешнем мире". Аккумуляция раздражений, исходящих извне или изнутри, ощущается как напряжение, как желание, как потребность, — и работа психики сводится к скорейшей разрядке. Отсрочивание редко бывает длительным, удовлетворение (избавление от "напряжения") обретается "на путях двигательной разрядки" или "в иллюзорном плане" (в деятельности фантазии, воображения). "Семафор" открывается едва ли не по первому требованию, барьерные и диспетчерские функции центрального аппарата психики ввиду неизощренности осуществляются "без задержки", но со значительными энергозатратами; антагонизм представлений устраняется просто: "энергетический потенциал "отходит от одного к другому, при этом синтезируются химерические образования (к продукции такого рода процессов относятся персонажи, ситуации снов).
Психика "вторичного процесса" считается с реальностью. Опрометчивые фиксации реже (немедленная разрядка — "сброс энергии" посредством стереотипной — беспорядочной, не изменяющей реального положения вещей — активности — не поощряется); расход энергии на управленческие функции не слишком велик ввиду основательной системы плотин и каналов; разрядка обычно отсрочена, путь к удовлетворению указывается "по наведении справок", в случае затруднений — приходящее в "предсознание" осознается.
Примечательно, что в рассуждениях о вторичном процессе и, соответственно, о предсознании (блоке, в котором разворачивается названный процесс) речь идет также об энергии несколько иных, сравнительно с энергией первичного процесса, кондиций. Важнейшее отличие — меньшая подвижность. Эта энергия — "удобнее в обращении" (применительно к тонкоорганизованным структурам) и, быть может, черпается из ресурсов Танатоса (инстинкта смерти), а не Эроса.
Для первичного процесса характерна быстрая разрядка напряжения: раздражение почти не встречает преград, возбуждает фантазию или мобилизует моторику (разумеется, наслаждение — удовлетворение — достигается не всегда). В условиях вторичного процесса побудительная сила раздражения (представления комплекса) сталкивается с противодействием — если инициация несвоевременна; представление "гонится с глаз"; выхолащивание воспоминаний — устранение того, что делало их мучительными — переработка прошлого в известном ключе — представляет собой пример, наиболее доступный "силам порядка" деятельности. В "Метапсихологии" (Freud, 1915) вновь обсуждается "контрольный режим" на границе "бессознательного" с "предсознанием"; слово, "напоминающее о неприятном", может быть, лишено действительности отрешением от обозначаемого им представления; аффект, сопряженный с изгнанным представлением, трансформируется в тоску; энергия аффекта "ищет выхода" — инвестируется в "замещающее образование (феномен, формацию)", "утилизируется" неврозом, извращением. Чаще, впрочем, ссылается с бессознательное и "неприятно волнующее" слово; для аналитической терапии неврозов опальные слова служат ориентиром; если трансфер отсутствует (выраженный нарциссизм) — сосредоточить внимание пациента на отнесенных комплексах — репрезентирующих эти комплексы словах — невозможно.
Форсировать ли структурирование психики, форсировать ли развитие сопротивления? Суть нашего метода не сводится к "да" и не исчерпывается ответом на этот вопрос.
Необходимо прежде всего дифференцировать аутизм, превалирование "сим-биотических" связей от тех или иных форм шизофрении. Явления проекции, расщепления душевной жизни и, наконец, кататонические симптомы свидетельствуют, прямо или косвенно, о желательной деятельности и, следовательно, о достигнутой подвинутости процесса структурирования психики. "Неадекватность" наших пациентов восходит к фиксациям на гораздо более ранних стадиях.
Нельзя не пожалеть о том, что указанное различие не всегда привлекает внимание аналитиков и почти всегда игнорируется психиатрами. Между тем обращение к указанному критерию облегчает также отграничение аутизма от расстройств невротической природы.


Не интеграция и дезинтеграция: еще и уже


Какой смысл мы имеем ввиду, употребляя эти термины? Предпринимая сопоставление, будем держаться исторического (теории развития) подхода и топики (структурной — организационной — точки зрения).
Исходное представление младенца о себе фантастично (Winnicott, 1958). Такое представление, разумеется, неадекватно: но, с одной стороны, грудной ребенок еще не умеет составить лучшего, с другой — в этом пока и нет необходимости.
Опыт возьмет свое, разумеется. Представление о себе претерпит обычные — болезненные — изменения (в соответствии с принципом реальности).
Впрочем, возможен — в силу предрасположения и актуальных причин — "уклон к аутизму". В этом случае разительно странный, инфантильный "субъективный мир", так сказать, переживет свое время — удерживаясь in toto или, по крайней мере, в некоторых сферах психики.
Страхи и робости "аутистичной психики" едва ли могут быть нами прочувствованы (по вине сопротивления) и тем не менее дескриптивно воспроизведены. (Ведь слова служат целям определения и различия; дело же касается "ночи времен", в которой противоречия игнорируются, настоящее не соотносится с прошедшим, представление о себе не ясно и включает (как существующий, сосуществующий — в неопределенном, нерасторжимом, единении — образ) — "комплекс восприятий" и аффекты, связанные с перцепцией материнской груди).
Понятие об этом психическом статусе и репрезентируется термином "не-интеграция".
Обратимся (опять же в историческом ракурсе) к понятию дезинтеграция.
В клинических примерах, приведенных ранее, упоминалось о кризисе, имевшим причиной невозможность для ребенка "признать понятным" то, что влекло за собой трансформацию "представления о себе". Наши пациенты — в подобной ситуации — жаловались на "раскалывавшую голову" головную боль, сообщали фантазии "расчленения", страшились "разбиться на куски". Приобретенное знание — именно то, что терапевт не может быть включен в прежнюю систему отношений с миром (не воспринимавшимся как нечто в самом деле отдельное, "существующее объективно") — поскольку не вполне пассивен и нужен ребенку гораздо больше, чем другие интересовавшие ребенка совсем иначе объекты. Это знание — "не вмещалось в голове"; заведомо не ужилось бы с представлением ребенка о самом себе. Ситуация требовала немедленного устранения "травмирующего агента", укрепления "рубежей сознания" — неотложность "защитных мер" была ничуть не меньшей, чем при "угрозе кастрацией".
При этом пациенты продолжали думать о том, чего "не в силах были понять" — и не выглядели счастливыми.
Такова в общих чертах картина "дезинтеграции": уживавшиеся прежде — существовавшие — в неопределенных границах "представления о себе", части этого представления обособляются — ради "незнания о причиняющем боль и провоцирующем перемены". Разумеется, термин "схватывает" ситуацию, возможную лишь на стадии "дееспособного сопротивления" — на стадии "более или менее уверенного функционирования защитных механизмов".
Известная концепция трехчастного строения психики и предложенное нами понятие "неинтеграции" не являются взаимоисключающими. Опыт, на который мы опираемся, вводя новое понятие, относится к раннему возрасту и случаям задержек развития. Речь, скорее, идет о "нестроении" — неинтеграции представления о себе, о более или менее долговременном охвате "диссоциированными" составляющими этого представления той или иной сферы психики.
Добавим к сказанному, что неинтегрированное представление о себе, складывающееся главным образом из "элементарных сенсорных данных" и "примитивных аффектов", не следует понимать как федеративное образование; объединение усилий — интеграция — возможны лишь в том случае, если "некто со стороны" примет на себя труд "направления и соображения". Эта роль — возвращаясь к материалу клинических примеров — принадлежит терапевту (терапевт справляется с ней, "держа в уме" значение матери для "правильного развития" ребенка).
Замечания, касающиеся применения метода
Итак, быть может, всего важнее установить: определяется ли своеобразие клинической картины "странностями" — особенностями функционирования — еще неинтегрированной психики, или же в "невротичном" поведении ребенка усматривается "структурное напряжение". Далее аналитику не безразлично: видит ли в нем ребенок "тело для сенсорного контакта" или же налицо "трансферные отношения".
Ошибиться не трудно. Ребенок, "все тянущий в рот",— регрессировал или задержался на оральной стадии развития? А справивший при нас нужду — обнаружил расположение к нам?
Спешить с ответом не приходится. "Погруженный в себя" — не дифференцирующий собственного "Я" от окружающего, фантазий от действительности — пациент освобождает кишечник, нимало не обинуясь обстоятельствами, и "тянет в рот", вовсе не ради "упоения властью".
На своем опыте мы убедились, насколько полезной оказывается при этом помощь коллег. Еще более полезна эта помощь — в плане гарантии от ошибок, когда дело касается интерпретации. На первых порах, напомним, роль терапевта — "неаналитична" (по сути, он ограничивается наблюдением, в некоторых отношениях "заменяет ребенку мать"). Наскучив этой ролью, терапевт иногда "торопит события", видит "скрытый смысл" там, где такового нет. Иногда, не поразмыслив над тем, "подходят" ли врач и пациент друг другу — вероятно ли возникновение "терапевтического альянса", не убедившись, что пациент в самом деле его понимает — терапевт приступает к истолкованию (и сообщает пациенту выводы!). Обычный результат поспешности: терапевт в увлечении перестает справляться с менее выигрышной, менее интересной ролью; иными словами, ребенок лишается в его лице "материнского участия" и, соответственно, отодвигается или исключается образование трансферной связи.
Мнение, которое мы здесь защищаем, опирается на данные предпринятого нами исследования, в ходе которого мы постарались установить, легко ли дается аналитику "самоограничение".
Обобщая наш опыт, мы были вынуждены поставить под сомнение известное положение М. Klein, касающееся "раннего комплекса". (Разбирая случай Ричарда, она допускает, что ребенок — на наш взгляд, слишком маленький для того —
способен понять ее и усвоить предложенную ею интерпретацию; впоследствии некоторые из шедших по ее стопам авторы принуждены были отказаться от крайностей подобного подхода — и среди них Tustin).
Сам по себе вопрос об эдиповом комплексе и возрасте, к которому приурочены порождающие этот комплекс коллизии, не может считаться удовлетворительно разрешенным. "Никому не дано избегнуть известных стадий развития. Эдипов комплекс — одна из этих стадий". Верно ли? Полагаем, что нет. "Эдипов комплекс заявляет о себе в определенном возрасте". И это утверждение представляется слишком категоричным.
"Становление эдипова комплекса, мы думаем, относится к тому времени, когда ребенок начинает воспринимать себя в отвлечении от объектов внешнего мира и уже способен корректировать первоначальные — в значительной степени фантастические — представления об этих объектах — в соответствии с "принципом реальности". Эдипов комплекс, как феномен психической жизни, связан, конечно, с вытеснением. Пока не существует вытеснения, нельзя предполагать и эдипова комплекса.
Очень интересен, стоит в связи с предыдущим и также не совсем ясен вопрос о шизопараноидной стадии.
Заметим, что созревание мозга — усложнение психической организации — имеют следствием большую отчетливость восприятия (с устранением из него фантастического элемента) и сопровождаются чувством потери (мир инфантильного всеединства распадается на отдельные сущности, воспринимаемые теперь по преимуществу как враждебные). Пока вселенная ребенка представляет собой нерасчлененное целое, мог ли ребенок испытывать агрессивное побуждение? И если "да", то как долго могло скапливаться напряжение такого рода — как сильны могли быть эти побуждения — раз имелась возможность разрядки по типу "короткого замыкания"?
Обдумывая названные проблемы, мы сталкиваемся и с проблемой тоски. Верно ли, что совсем маленький ребенок способен испытывать "душевную боль", верно ли, что развивавшаяся у такого ребенка тоска может быть интенсивной и длиться долго?
В "Толковании сновидений (1899) Freud излагает свою концепцию, согласно которой тоска является следствием вытеснения: устранение недолжного представления; аффекта отзывается тоской, подавленностью. Позже — приблизительно к 1915 г. — Freud делает следующий шаг: тоска, ставшая непереносимой, подлежит вытеснению и устраняется (таким образом речь идет о "вторичном" — относительно тоски — вытеснении; Freud, однако, не пользуется этим выражением (19266)). Нам кажется, что регрессия — по крайней мере, в некоторых случаях — понимается как "неожиданный ход" в борьбе "сверх — Я" с непереносимой тоской, иными словами — как разновидность "вторичного вытеснения".
Что касается наших пациентов, то испытываемое ими на известном этапе терапии беспокойство исходит из актуальной коллизии: фигура врача, воспринимаемая, с одной стороны, как "предмет обстановки", является в то же время — в ином ракурсе — чем-то гораздо более значительным — тревожащим.
В испытываемой ребенком тоске интерпретируются "внешний" и "более глубокий" горизонты восприятия. Возбуждение же и "аффективные акты", имеющие целью разрушение, быть может, кладут начало вытеснению.
Некоторые из современных авторов (например, Gaddini ), рассуждая о тоске — следствии вытеснения и, затем, о тоске, подлежащей вытеснению, стоят, по-видимому, на тех же позициях, что такие термины как "тоска интеграции" и "тоска дезинтеграции" указывают, сколько можно понять, на процесс согласования "субъективной картины мира", "установки на безразличие" — с "травмирующей реальностью"; в совершающихся преобразованиях значительную роль играют аффекты тоски и вытеснение. 
Во многих случаях тоска и вытеснение рассматриваются нами в единстве. Ребенок начинает мыслить, не ожидая, так сказать, ничего дурного от этого "подарка судьбы" — и оказывается перед необходимостью болезненных перемен. Взросление — в норме — причиняет боль и сопровождается тоской. Для наших пациентов одной из причин тоски является то, что "неприятные открытия" их заставляет делать врач — лицо, до тех пор нейтрально — благожелательное, не препятствовавшее им "оставаться в их мире".
Беспокойство, тоска, "аффективные взрывы" наших пациентов — и вытеснение — есть, конечно, "психическая реакция" в непереносимой ситуации: фигура, которую ребенок, "ощущая, не воспринимал", "зная, не знал", против его воли — демонстрируя свое превосходство — из "неважной" становится "значащей". Аналитик не может не понимать этого, и потому, принимая на себя неаналитическую роль: а) мы остаемся "внутреннее самоуверенными" и полагаем, что "душевная жизнь" ребенка нам в общем ясна; б) мы полагаем, что "добровольное воздержание" (несообщение ребенку наших выводов относительно мотивов его поведения) не слишком вредит нам. (Не сказывается на способности замечать, интерпретировать и "эмоционально откликаться"); в) мы допускаем мысль, что "утрата дистанции" может вызвать растерянность и, пожалуй, поколебать нашу веру в "объяс-нимость" — "причинную обусловленность" — "детерминированность" — психической жизни"; г) мы, наконец, смотрим на ситуацию, как на редко представляющийся случай верифицировать свои знания, как на возможность ближе познакомиться с "начальными стадиями" психического развития.
Дело обстоит вовсе не просто: не даром дается "воздержание", но почти всегда имеется потребность "служить опорой". "Заменяя ребенку мать", мы многое узнаем о самих себе и, в частности, отдаем себе отчет относительно побуждений, в свое время устраненных и оставивших по себе "чувство неудовлетворенности" — также впоследствии вытесненное. Быть может, мы ошибаемся, но не испытывает ли аналитик, прибегающий к рассмотренному здесь методу, не испытывает ли потребности освободиться еще и от собственных проблем? Winnicott и Bion, кажется, были правы, находя среди движущих аналитиком мотивов как "страсть к проникновению", так и "потребность заботиться, пестовать, служить опорой".
Обратиться к этим проблемам нас побудило и то обстоятельство, что дети, подобные нашим пациентам, встречаются в практике довольно часто: таких детей гораздо больше, чем аналитиков, готовых оказать им помощь. К тому же немало детей, чье страдание нельзя считать "аутистическим психозом": именно дети с извращениями, тяжелыми неврозами — дети с расстройствами "шизофренического круга" — "впадают в аутизм", переживают "периоды аутизма" (М. и W. Baranger (1961 — 1962); Turillazzi Manfredi (1989), Bertolini (1989a)). Насколько полезным в этой связи может быть психоанализ?. На прямо поставленный вопрос: пригоден ли анализ в его "каноническом виде" для лечения этих пациентов? — надо ответить отрицательно; нужен подготовительный этап и лишь затем может принести пользу психоанализ.

Подводя итог, заметим: наши пациенты нуждаются в поддержке и, таким образом, "заменяя ребенку мать", мы делаем "то, что нужно". Важнейшим, однако, остается вопрос о сроках и характере перехода от начальной (подготовительной) стадии лечения к аналитической (по сути, основной).
Разумеется, и на'этой стадии аналитик олицетворяет собой поддержку, в значительной степени определяющуюся характером "трансферных отношений": а) интенсивность трансфера может определяться ищущим приложения" энергетическим потенциалом вытесненного материала; б) иногда трансфер представляет собой "переадресацию" "чувств, испытываемых к матери", ей предназначенных — и это, конечно, способствует успеху аналитической работы; в) трансфер — его отсутствие — может демонстрировать и нежелание ребенка принять аналитика — хотя бы и в качестве "заменяющей мать фигуры"— нежелание, вбирающее, вероятно, "энергию сопротивления". Наступление этой стадии детерминируется вытеснением — подчинением "принципу реальности, преобразованием "замкнутой на себя "психики в нечто новое; в психику, "открытую человеческому общению".

 

www.medik.dp.ua.
Все права защищены.
2008 год
Информационный портал о медицине и сопутствующих услугах. Справочник медицинских учреждений. Энциклопедия любви. Медицинская энциклопедия. Справочник лекарственных препаратов. Лекарственный справочник. Неотложная помощь. Неотложка. Стоматология. Медицинские рефераты.

var gaJsHost = (("https:" == document.location.protocol) ? "https://ssl." : "http://www."); document.write(unescape("%3Cscript src='" + gaJsHost + "google-analytics.com/ga.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));